Es etapa de bronquiolitis

La ocupación de mi hospital se ha incrementado de forma importante en los últimos días. Los procesos respiratorios, como las bronquiolitis, las reagudizaciones asmáticas y las neumonías, constituyen la patología más frecuente como causa de ingreso últimamente.

Hoy uno de los niños que vimos en el Centro de Salud ha terminado ingresado por una bronquiolitis por el virus respiratorio sincitial. Qué mejor momento para repasar este tema en el blog.

¿Qué es la bronquiolitis?
Es una enfermedad aguda causada por virus, caracterizada por obstrucción de la pequeña vía aérea. Es la infección más frecuente del tracto respiratorio inferior en los niños menores de 2 años. El pico de infección se produce entre los 2 y 6 meses de edad. La duración habitual de los síntomas suele estar en 12 días, pero a veces puede persistir hasta los 28 días. Hasta la mitad de los niños con  bronquiolitis tendrán episodios de sibilancias recurrentes en los meses o años posteriores.

¿Cual es la causa?
El virus respiratorio sincitial es el causante del 20-40% de los casos. Suele presentarse entre Noviembre y Marzo, constituyendo la etapa epidémica. Otros responsables son los rinovirus, adenovirus, metapneumovirus, influenza, parainfluenza y bocavirus, pero es frecuente también la infección de dos virus a la vez.

¿Cómo se diagnostica?
Se basa sobre todo en la exploración física del niño y en la historia clínica. Se trata de niños menores de 12-24 meses, que presentan un primer episodio de moco nasal, tos seca, y pitos en el pecho (llamados sibilancias y crepitantes), que puede asociar dificultad para respirar.
En principio no hacen falta pruebas complementarias para el diagnóstico. Radiografía de tórax, analíticas o cultivos de sangre o orina deben considerarse en situaciones especiales (según edad del paciente, fiebre persistente, mal estado general u otros signos de gravedad)

¿Cómo se trata?
El tratamiento fundamental son los broncodilatadores, muchas veces acompañados de suero salino hipertónico. Dependiendo de la edad del niño, se puede iniciar el tratamiento con salbutamol o adrenalina.
El uso de corticoides, tanto como inhalados como por boca, no estaría indicado de entrada en las bronquiolitis, tampoco los antibióticos.
Son también útiles la desobstrucción de la nariz del niño mediante lavados nasales con suero salino, la aspiración de las secreciones, las medidas posturales (elevación de la cabecera de la cuna) y la alimentación fraccionada.

¿Existe alguna forma de prevenirlo?
Existe una vacuna, el palivizumab, que se recomienda en niños de mayor riesgo, como los prematuros menores de 32 semanas, con enfermedad pulmonar crónica grave o sin enfermedad pulmonar crónica pero con múltiples factores de riesgo.
Por otro lado es necesario lavarse bien las manos y de forma frecuente para evitar el contagio de los virus, evitar el exceso de visitas, sobre todo en los niños prematuros, evitar el contacto con personas enfermas y los ambientes hacinados.
Es necesario además evitar la exposición al humo del tabaco, tanto en el domicilio como fuera de él. Los niños con bronquiolitis no deben acudir a la guardería.

La dermatitis atópica en el niño

La dermatitis atópica es una enfermedad de la piel que se caracteriza por piel seca, picor y aparición de eczemas. Es una enfermedad crónica, que aparece en brotes que alterna con fases de remisión, en los que la piel está mejor.  No es una alergia a ninguna sustancia determinada, por lo que no va a resolverse por realizar pruebas de alergia ni por eliminar alimentos.

No se sabe muy bien por qué se produce. Parece que es una relación entre factores genéticos, medioambientales, inmunológicos, psicológicos y de función de la barrera cutánea. Y es que si examinamos la piel al microscopio, veremos que hay una alteración de los lípidos de la piel, que da lugar a un deterioro de su función barrera, dando lugar a una pérdida de agua. Esto da lugar a la sequedad e inflamación de la piel características de esta enfermedad.

No hay ninguna prueba que nos permita diagnosticarla. El diagnóstico lo hace el pediatra. Una dermatitis que pica, que es persistente o recurrente, y con una localización característica, es altamente sugestiva de dermatitis atópica, sobre todo cuando existen antecedentes familiares o el niño presenta otras manifestaciones de atopia, como rinitis, asma o alergia alimentaria o a fármacos.

Las manifestaciones de de la dermatitis atópica se dividen en tres etapas, que suelen denominarse del lactante, infantil y del adulto. Aunque esta división por etapas es muy útil para describir la enfermedad, la dermatitis atópica puede iniciarse y finalizar a cualquier edad. Las lesiones de la piel en la fase del lactante son las más frecuentes seguidas por las infantiles y por último las del adulto, que son las menos frecuentes.

En el lactante, suele empezar hacia los 5 meses de vida. La localización más habitual es en la cara, respetando las zonas alrededor de los ojos, la nariz, y la boca. Son también frecuentes en el cuero cabelludo, las orejas, el dorso de las manos y las zonas de extensión de las extremidades.
Suelen ser manchitas rojas y edematosas, muchas veces con erosiones, exudación y costras El picor es un síntoma constante.

La infantil, es aquella que se inicia hacia los dos años y con un final entre los 7 años y la pubertad. Las lesiones se observan sobre todo en las flexuras, en especial en los codos y en las rodillas, pero también pueden aparecer en otras zonas. En esta fase encontramos eccemas con vesículas, pero muchas veces con el picor los niños se rascan y estas vesículas se rompen quedando erosiones, con exudación y formación de costras.

Ya después de la pubertad las lesiones son llamadas "del adulto". Las lesiones típicas de la dermatitis atópicas son placas liquenificadas, es decir, la piel se presenta engrosada, con aumento de su reticulado normal. Esto se produce como consecuencia del rascado crónico y es muy frecuente que por encima de ellas aparezcan excoriaciones. Se producen sobre todo en la nuca, el dorso de las manos y los pies, la cara interna de las muñecas y en la zona de extensión de las piernas.

La sequedad de la piel aparece prácticamente siempre, independientemente de la edad.  La pitiriasis alba es otro síntoma que puede aparecer, sobre todo en edad escolar. Son manchas blanquecinas, con una fina descamación, en general redondeadas u ovaladas y de varios centímetros de diámetro. No producen picor y predominan sobre todo en cara y en brazos y piernas. Existen otras lesiones de la piel, menos frecuentes, que también pueden aparecer en la dermatitis atópica, como el prurigo, la acrovesiculosis, o la eritrodermia.

Para el tratamiento, es imprescindible evitar todas las circunstancias y elementos que provocan picor, como el calor, sobre todo el producido por aire caliente, la sequedad del ambiente, el contacto con lana, plásticos y en algunos casos otras fibras. El exceso de agua y jabón es perjudicial, pero también lo es la falta de higiene. Es preferible realizar duchas antes que baños, con agua no muy caliente y con gel con un pH más bien ácido. Después de la ducha se debe hidratar bien la piel con cualquier crema emoliente, repitiendo su aplicación durante el día en aquellas zonas más secas.
Se deben evitar irritantes, como el contacto con alimentos ácidos (tomate, cítricos), si es un lactante cambiar frecuentemente el pañal, y aclarar de forma cuidadosa la ropa.
Cuando necesitamos fármacos, son de elección los corticoides, que consiguen controlar la dermatitis en la mayoría de los casos, siendo los más utilizados en niños los de potencia baja y media. Para el picor, son útiles los antihistamínicos, En brotes agudos, sobre todo cuando la sobreinfección es evidente, pueden ser necesarios los antibióticos. Los corticoides orales están reservados en casos rebeldes a los tratamientos anteriores y durante periodos cortos.

¿Qué hacer si el niño vomita el medicamento?

Una de las preguntas muy habituales de las madres viene en relación a la actitud a tomar cuando su niño vomita el medicamento. ¿Se lo hemos de volver a dar? ¿Esperamos a la siguiente toma? ¿Le adelantamos la siguiente dosis?

Hay una norma general que podemos seguir en este caso, teniendo en cuenta la velocidad del vaciamiento gástrico:

• Si han pasado menos de 15 minutos desde la toma, podemos ofrecer de nueva la misma dosis de medicamento, entera. 
• Si han pasado entre 15-30 minutos, repetiremos la mitad de la dosis. Es decir, si a nuestro hijo le tocaban 4 mL de ibuprofeno, le daremos 2 mL.
• Si han pasado 30-60 minutos, entonces no debemos repetir la dosis. Pero lo que podremos hacer es adelantar la siguiente. Es decir, si toma un determinado medicamento cada 8 horas, podremos adelantarlo a las 4 o 6 horas. Si es para administrar cada 24 horas, lo podemos adelantar puntualmente cada 12 horas.
• Si han pasado más de 60 minutos, entonces se considera que el medicamento ha pasado el estómago y que ya ha sido asimilado, por tanto, tampoco debemos repetir la dosis.

En cualquier caso debemos tener en cuenta que si vomita el medicamento, debemos esperar unos 15 minutos antes de repetir la dosis, para dejar reposar un poco el estómago y que no se produzca un nuevo vómito inmediatamente. También podemos intentar otra vía, es decir, utilizar la vía rectal.

¿Qué es la leucomalacia periventricular?

Uno delos niños que tenemos ingresado en nuestras incubadoras fue diagnosticado ayer de leucomalacia periventricular. Es por ello que decidí dedicarle a esta enfermedad una entrada, ya que se trata de una condición no muy conocida, pero que afecta a un porcentaje no despreciable de recién nacidos, sobre todo prematuros.

¿Qué es?
Es un tipo de lesión cerebral que implica la muerte o necrosis de pequeñas áreas de la sustancia blanca del cerebro situada alrededor de los ventrículos laterales, debido a infarto o falta de riego sanguíneo en esas zonas. Es la segunda complicación del sistema nervioso central más frecuente en los niños prematuros.

¿Cuales son las causas?
Una de las causas más importante es el escaso flujo sanguíneo en las áreas alrededor de los ventrículos del cerebro. Estas regiones del cerebro son muy susceptibles a lesiones isquémicas, especialmente los niños prematuros y en especial por debajo de las 30 semanas de edad gestacional. Estoy puede producirse por restricción del crecimiento intrauterino y alteraciones vasculares de la placenta como en caso de preeclampsia, o también en alteraciones hemodinámicas antes del parto como las que ocurren en la placenta previa, el desprendimiento de placenta y los síndromes transfusionales en la gestación.
Otras causas son las infecciones en el momento del parto, como la corioamnionitis y rotura prematurda de tempranas.
Existen factores de riesgo posnatales sobre los que se puede actuar para disminuir el riesgo de desarrollo de leucomalacia periventricular, como la enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar, la hipotensión arterial, la hiperbilirrubinemia o el uso prolangado de oxígeno.

¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico inicial se establece mediante una ecografía cerebral. En los niños prematuros se realiza de rutina para descartar ésta y otras enfermedades. En cualquier caso, una vez diagnosticada, se realiza una resonancia magnética para precisar la extensión de las lesiones.

¿Cómo se trata?
No existe tratamiento curativo para esta enfermedad. Lo que ayuda a mejorar sus secuelas es la atención temprana, la rehabilitación y fisioterapia.

¿Cual es su pronóstico?
Las secuelas de la leucomalacia periventricular dependen en gran medida de qué zonas del cerebro estén afectadas. Durante el periodo neonatal es asintomática. Suelen producirse posteriormente problemas en el desarrollo psicomotor, presentando un retraso o déficit en la adquisión de movimientos como sentarse, gatear o caminar. Alguno de estos niños pueden presentar parálisis cerebral, especialmente rigidez o aumento del tono muscular (espasticidad) en las piernas. También pueden aparecer problemas para el aprendizaje, la adquición del lenguaje o déficits intelectuales.

¿Cómo hacer un lavado nasal correctamente?

Cuando nuestros niños, especiamente los lactantes, tienen un resfriado común, una de las medidas más eficaces para aliviar los síntomas son los lavados nasales. En mi día a día en las Urgencias, veo que muchas madres no lo hacen simplemente porque nadie les ha enseñado a hacerlo. En este post quiero explicarlos de la forma más sencilla posible cómo hacerlo de una forma eficaz.

¿Para qué sirven los lavados nasales?
Tienen una doble función, por una parte arrastrar la mucosidad nasal que obstruye la vía aérea y por otro hidratar el moco, haciendo que sea más fácil expulsarlo al exterior.

¿Con qué puedo hacer los lavados nasales?
Se pueden hacer con suero salino fisiológico o bien con aplicadores de agua marina isotónica y estéril, que como ventaja pueden ser algo más cómodos de usar, pero son más caros y no son más eficaces que el suero salino fisiológico.
Hay también a la venta soluciones hipertónicas que pueden ser más eficaces, ya que arrastran más la mucosidad nasal, sobre todo en concentraciones del 3%. Ejemplos son el sinomarin, marimer o nasalmer.
Si no queréis gastaros demasiado dinero, siempre podéis hacer vuestro propio suero salino fisiológico casero: se mezclan 500 cc de agua con 5 cc de sal de mesa común, calentando sin hervir y dejando enfriar a temperatura ambiente.

¿Cómo se realiza correctamente el lavado nasal?
Muy fácil. Ponemos al niño acostado y giramos la cabeza de modo que su mejilla toque la cama. Se introduce el suero en la fosa nasal que quede por arriba. Después se gira la cabeza hacia el otro lado y se repite la operación.
Es importante utilizar la cantidad correcta de suero y aplicar una presión adecuada. Si usamos poca presión, puede que el mecanismo de arrastre no sea efectivo, y si nos pasamos, podemos facilitar la entrada de gérmenes en el oído medio.
Se recomienda usar una jeringa de 2 mL por cada fosa nasal entre 1 y tres años, y una jeringa de 5 mL en los mayores de esta edad.
Una vez aplicado el suero, y después de esperar 5 minutos a que el suero ejerza su acción mucolítica, se pueden aspirar las secreciones bien con una pera de goma o bien con aspirador con succión bucal.

¿Cada cuanto se pueden realizar los lavados nasales?
Se pueden usar siempre que sean necesario, en función de las necesidades del niño. Pero es especialmente importante hacerlo antes de las comidas, para facilitarles su alimentación, y antes de acostarse, para facilitar el descanso nocturno.