Flash pediátrico: ¿Cuanto dura un biberón preparado?

A veces surgen dudas sobre la conservación de la leche artificial que intentaré resolver en este post.

• No se deben guardar las sobras de una toma para otra, ni siquiera en la nevera. A partir de la hora desde el inicio de la toma, la leche sobrante debe ser desechada.
• Los biberones preparados no se deben conservar a temperatura ambiente, ya que se contaminan fácilmente, lo ideal es guardarlos en la nevera mientras no se consuma. La leche preparada puede guardarse hasta un máximo de 24 horas refrigerada.
• Una vez sacada la leche de la nevera, deberían ser usadas en las siguientes dos horas o ser desechadas.
• No se aconseja recalentar los biberones una vez preparados.
• Mantener el biberón en el calientabiberones para mantenerlo tibio hasta su consumición tampoco se aconseja. Es más fácil de este modo que se produzca la contaminación bacteriana.

¿Cómo prevenir las picaduras de abejas y avispas?

Ahora en verano son muy comunes las picaduras de insecto. Entre ellas las que más nos preocupan son las de las abejas y avispas, por el riesgo de reacciones de hipersensibilidad con cuadros de anafilaxia que los casos más extremos pueden llevar a la muerte.

Conocer las siguientes medidas y consejos es fundamental para prevenir las picaduras de estos temidos insectos.

• Las avispas y abejas sólo pican cuando se sienten amenazadas o para defender sus nidos, por lo que no hay que acercarse a los nidos de avispas ni panales de abejas.
• Si la avispa/abeja se posa sobre notros, no debemos intentar ahuyentarla ni matarla, debemos permanecer quietos o hacer movimientos muy lentos hasta que se vaya.
• Cuando la avispa pica conserva el aguijón, por lo que puede picar varias veces. Además con su picadura se liberan feromonas que atraen a otros miembros de la colonia, por lo que se lo ideal es alejarse del lugar donde se produjo el accidente.
• Si estamos en piscinas o campos con flores, evitar caminar descalzos y sacudir la ropa que se haya dejado en el suelo antes de ponérsela.
• Las avispas/abejas se sientes atraídas por colores y olores intensos, por lo que no es aconsejable llevar ropas llamativas ni utilizar perfumes cuando se salga al campo.
• En las excursiones, los niños deben llevar pantalones y manga larga.
• Las colisiones con estos insectos pueden producir picaduras, por lo que en zonas de campo donde haya muchas flores no se debe correr ni montar en bicicleta.
• Si el niño es alérgico al veneno de abeja/avispas, es aconsejable que lleve una placa de alerta médica y llevar consigo adrenalina autoinyectable para usar en caso de emergencia.

Conociendo las leches artificiales (III)

Y siguiendo la estela de los anteriores post de "conociendo las leches artificiales, I y II) esta vez le toma a las fórmulas de crecimiento.

Las sociedades científicas no recomiendan el consumo de leche de vaca antes de los 12 meses de edad. Esto es debido al bajo aporte de hierro y vitamina D, entre otros inconvenienes, que puede significar su ingesta a muy temprana edad. No existe una recomendación definitiva de hasta qué edad mantener una fórmula infantil, aunque la tendencia actual es mantener una fórmula de continuación o de crecimiento (las leches "3") en la alimentación de los niños de 1 a 3 años dentro de una dieta variada para su edad. Las fórmulas de crecimiento constituyen un paso intermedio entre las fórmulas de continuación y la leche de vaca.

¿Qué es entonces una fórmula de crecimiento?

Las fórmulas de crecimiento "leches 3" son productos alimenticios destinados a los niños mayores de 1 año. Se elaboran a partir de la leche de vaca, pero modificando las proporciones de los distintos componentes nutricionales de forma que se adaptan a las necesidades nutritivas y a la capacidad digestiva del niño a partir del año de vida.
Las fórmulas de crecimiento pueden ser una opción sobre todo para aquellos niños "malos comedores" que pueden tener algún riesgo de déficit nutricional.
Se aconseja tomar 500 mL al día.

¿Cual es su composición?

La composición nutricional de las fórmulas de crecimiento se acerca más a la de una fórmula de continuación que a la leche de vaca. Presentan un contenido calórico similar o algo superior (65-77 kCal/ 100 mL). EL contenido de proteínas es ligeramente más alto que el de las fórmulas de continuación, pero menor en comparación con la leche de vaca. El contenido de grasas como de hidratados de carbono, es también muy similar en relación con las leches 2. En cualquier caso, presentan una distribución de energía entre los distintos macronutrientes más equilibrada. Están suplementadas con hierro, vitaminas y oligoelementos.

¿Puedo darle manzanilla a mi bebé?

Los cólicos son muy frecuentes en los lactantes más pequeños, y motivo de múltiples dolores de cabeza y noches sin sueño para los padres más preocupados. Una de las soluciones más populares es el uso de infusiones varias, como la manzanilla. ¿Se puede dar entonces?

Como os decía en anteriores post, los lactantes reciben todo lo que necesitan de la leche, bien sea esta materna o artificial. Un lactante que toma pecho puede estar perfectamente hasta los 6 meses sin precisar otra cosa que no sea leche. Los lactantes tienen un estómago con una capacidad limitada, por lo que si damos agua o manzanilla, es menos leche que tomará, que es lo que realmente alimenta y nutre. No es algo inusual ver niños en consulta que no ganan suficiente peso por tomar agua o infusiones como si de leche se tratara.

¿Es malo dar manzanilla?
La manzanilla no es perjudicial para los niños ni mucho menos, pero cuanto más manzanilla tome menos leche tomará. La manzanilla no alimenta.

¿Se le puede dar si tiene cólicos?
Se dice de la manzanilla que tiene propiedades calmantes, favorece la digestión y la relajación del intestino. Sin embargo, los cólicos no se curan con la manzanilla, si no con tiempo, paciencia y apego.

¿Y en caso de gastroenteritis? 
Si tiene diarrea y vómitos, además de líquidos también estará perdiendo iones y sales minerales. En este caso lo ideal es ofrecer suero de rehidratación oral, disponible en farmacias. La manzanilla y otras infusiones carecen de estas sales minerales, de glucosa, etc, por lo que no aportarán lo que el niño necesita para recuperarse. Importante: en caso de gastroenteritis en un bebé amamantado, no hay que quitar la teta, más que nunca ésta debe ser a demanda.

Y ojo... los preparados de hierbas no son tan inocuos como parecen. Cantidades importantes de hinojo o anís estrellado pueden resultar tóxicas. Por no hablar de que muchas de estos preparados artificiales "para bebés" contienen azúcares disfrazados bajo los nombres de dextrosa o maltrodextrina. Los lactantes no necesitan esto, lo que necesitan es leche.

Conclusión: lo ideal es no sobrecargar al bebé con infusiones, que tienen muy poca eficacia demostrada y sí bastantes inconvenientes demostrados.

Conociendo las leches artificiales (II)

Si en el anterior post os hablaba del concepto de leche artificial y las diferencias con respecto a la leche materna y la de vaca, en este post os hablaré de los tipos de fórmulas artificiales y su composición.

Tipos de fórmulas artificiales

• Fórmulas para lactantes o fórmulas de inicio: son los productos destinados a la alimentación de los lactantes durante los primeros 6 meses de vida. Deben satisfacer las necesidades nutricionales de estos lactantes hasta la introducción de una alimentación complementaria apropiada. 
• Fórmulas de continuación: son los productos destinados a la alimentación de los lactantes a partir de los 6 meses de vida como principal alimento líquido de una dieta progresivamente diversificada. 
• Fórmula de crecimiento o de seguimiento: productos destinados a la alimentación de los lactantes mayores de 1 año como parte de una dieta diversificada. 
• Fórmulas destinadas a usos médicos especiales: son productos destinados a lactantes cuya capacidad para ingerir, absorber, digerir, metabolizar o excretar determinados nutrientes está alterada.

La razón fundamental por la cual existen dos tipos diferentes de fórmulas durante el primer año de vida es que, a partir de los 6 meses, el lactante ha adquirido una madurez en los procesos de digestión y absorción intestinal, así como en la actividad de las enzimas del metabolismo y de la función de excreción del riñón, que ya es semejante a la del adulto. Por esta razón, ya no se considera necesaria a estas edades la administración de una fórmula tan elaborada y costosa como la inicial. En cualquier caso, si analizáramos la composición de ambos tipos de leche, no veríamos diferencias significativas (recordad que hace años había un tipo de leche artificial y ya... ahora hay leches de todos los números, colores y formas. El marketing también influye).

¿Y cual es su composición?

La composición de las fórmulas infantiles se encuentra regulada por la ley. Existen un tipo de componentes que son considerados esenciales para el correcto crecimiento y desarrollo del niño, y por tanto deben estar presentes en las fórmulas en una proporción establecida. Estos componentes son proteínas, hidratos de carbono, lípidos (grasas), vitaminas y minerales. Sin embargo existen otro grupo de componentes que no son considerados esenciales para el crecimiento del lactante, pero que añadidos de fórmula adicional a las fórmulas, podrían aportar un beneficio para su salud.

Entre estos componentes se encuentran:

• Nucleótidos: son nutrientes semiesenciales, que favorecen la absorción intestinal de hierro, promueven el crecimiento de bifidobacterias en el intestino (bacterias buenas) y tienen un efecto modulador del sistema inmune.
• Ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (AGPI-CL): entre ellos los más empleados son el ácido araquidónico (ARA) y el ácido docosahexaenoico (DHA). Se ha visto que son fundamentales para el desarrollo del cerebro y la retina.
• Oligosacáridos: tienen un efecto prebiótico, es decir, favorecen el crecimiento de una flora intestinal más rica en bacterias buenas, favoreciendo también la respuesta inmunitaria.
• Probióticos: la última moda. Son bacterias que pertenecen sobre todo a los géneros Lactobacillus y Bifidobacterium. Favorecen también el desarrollo intestinal e inmnunológico.

¿Y hay más tipos de fórmulas artificiales?

Pues sí, esto no acaba aquí. Existen otros tipos de fórmulas que se utilizan bajo indicación de un pediatra. Estas son:

• Fórmulas a base de proteínas extensamente hidrolizadas: son fórmulas a base de proteínas de leche de vaca que han sido sometidas a un proceso de hidrólisis (se rompen las cadenas que unen las proteínas de la leche). Están indicadas para el tratamiento de la alergia a la proteína de la leche de la vaca. De esta entidad os hablé de forma extendida aquí.
• Fórmulas sin lactosa: aquellas en las que la lactosa es sustituida por maltodextrinas o polímeros de glucosa.
• Fórmulas de soja: a base de aislado proteico de soja que sustituye a la proteína láctea. No contienen lactosa.
• Fórmulas antirregurgitación: son fórmulas a las que se les añaden sustancias espesantes y que se utilzian para controlar o minimizar los vómitos y las regurgitaciones excesivas del lactante, así como en el reflujo gastroesofágico no complicado.
• Fórmulas para errores innatos del metabolismo, antiestreñimiento, en insuficiencia renal crónica, hipercalóricas... como véis, el mundo de las fórmulas infantiles es muy amplio. 

¿Cuando empezar a dar agua a los bebés?

Una pregunta muy frecuente de las mamás, sobre todo ahora en verano, gira en torno a la posibilidad de dar agua a los bebés.

El agua es un elemento básico que todo ser humano necesita para vivir. Es por ello que muchas personas creen que los bebés, al igual que los adultos, necesitan beber agua a menudo.
No están muy equivocados, pero hay que tener en cuenta que los bebés han de tomar agua acompañada de nutrientes, esto es: leche, bien materna o artificial. No nos olvidemos, la leche es un alimento en la que la mayor parte de su composición es agua. Eso hace que cuando un lactante tiene hambre o sed, se sacia con leche.

Debemos tener en cuenta que los niños necesitan una importante cantidad de energía para crecer. Esta energía la obtienen de la leche. Si aportamos agua a mayores, se sentirán saciados más rápidamente, por lo que rechazarán parte de la toma. Así, perderemos parte de esa energía y nutrientes tan necesarios. Dicho de otra forma: Un lactante tiene un estómago con una capacidad limitada (como nosotros). El agua no alimenta. Todo lo que le demos de agua es leche que no tomará. En principio, tanto la leche materna como la leche de fórmula le proporcionan la cantidad de agua necesaria para su organismo.

Repito: En menores de 6 meses que toman "teta" a demanda, no necesita ningún otro líquido, ni agua, ni infusiones. Ni siquiera los días que hace mucho calor, con la leche materna tienen todo lo que necesitan.
Si el bebé tiene más de 6 meses y ya come otros alimentos además de las tomas de pecho, de vez en cuando se le puede dar agua. Si se le ofrece pecho antes de las papillas, probablemente no necesitará agua y no la querrá. A medida que va creciendo y toma más alimentos sólidos, empezará a beber esa agua que se le ofrece.

Conclusión: En general no es necesario aportar agua a mayores en lactantes menores de 6 meses. Después de los 6 meses, cuando toma alimentos es bueno ofrecerle agua de vez en cuando, idealmente en vasito.

Conociendo las leches artificiales (I)

Las leches artificiales son todo un mundo. Es muy habitual que las mamás me pregunten qué tipo de leche elegir, qué marca, qué significa la numeración que acompaña las fórmulas artificiales (1,2..hasta 4), hasta cuando una y cuando empezar con otra... En este post os quiero dar una pincelada sobre las leches artificiales, para conocerlas con más profundidad y no sentiros así tan perdidas a la hora de comprar.

¿Qué son las las leches artificiales?

En algunos casos la lactancia materna no es posible, es insuficiente o está contraindicada. En los casos en que sea insuficiente podemos complementar la lactancia materna con el uso de una fórmula infantil, (lactancia mixta), o si está contraindicada se deben emplear exclusivamente las fórmulas infantiles (lactancia artificial).
Las fórmulas artificiales se elaboran generalmente a partir de leche de vaca, tratando de conseguir un alimento lo más parecido posible a la leche materna. El objetivo no es tanto imitar su composición, lo que es prácticamente imposible, sino los efectos beneficiosos derivados de la lactancia natural.

¿En qué se diferencian las leches artificiales de la leche de vaca?

La composición de la leche de vaca es muy diferente a la de la leche de la mujer, dado que las necesidades nutricionales del ternero son muy distintas a las de un bebé.

• Las leche de vaca tiene una mayor cantidad de proteínas con respecto a la leche materna, es por ello que en las fórmulas infantiles se ajusta el contenido proteíco así como del balance entre caseínas y proteínas del lactosuero, que es diferente en cada tipo de leche. 
• La leche materna contiene más cantidad de hidratados de carbono, sobre todo de lactosa.
• Ambas leches tienen una proporción muy parecida de grasas, pero de diferentes tipos. La de vaca tiene mayor proporción de grasas saturadas y mayor cantidad de ácido linoleico, mientras que la materna tiene una proporción más distribuida, siendo el porcentaje de grasas saturadas, monoinsaturadas y poliinsaturadas muy similar. En las fórmulas infantiles se añaden aceites vegetales ricos en ácidos grasos mono y poli insaturados, incluidos los ácidos grasos esenciales oleico y alfa-linolélico.
• La relación calcio:fósforo es diferentes en ambos tipos de leche, por lo que en la artificial se adecúa para favorecer la absorción de calcio.
• Aunque la leche de vaca tiene un poco más de hierro, se absorbe mejor el de la leche materna, por eso en las fórmulas artificiales se aumenta el contenido de hierro, para compensar la peor absorción en la leche de vaca.

Mi hijo es diabético, ¿qué tipos de régimen de tratamiento con insulina existen?

Siguiendo un poco el tema de la diabetes mellitus tipo 1 en la infancia, esta vez me lanzo a hablar sobre los tipos de regímenes de tratamiento insulínico que se usan con mayor frecuencia. Existen otros, y en cualquier caso siempre deberéis seguir las indicaciones que os de vuestro pediatra y endocrinólogo.

Tipos de regimen de tratamiento insulínico
Existen distintos regímenes de insulina que se programan asumiendo que cada preparado de insulina tiene una acción fija a lo largo del tiempo y que para conseguir un buen control es necesario utilizar varias dosis de insulina por día. Todo ello quedará valorado por el control de la glucosa en sangre.
Cuando entre dos inyecciones de insulina no haya más de 5 horas de diferencia el efecto sobre la glucosa puede ser cubierto por la insulina de acción rápida regular. La inyección de insulina regular debe realizarse media hora antes de las comidas.
Las inyecciones de insulina de acción intermedia deben estar separadas al menos unas 7 horas entre sí, para evitar que se sumen sus efectos.

Pauta 1
Dos inyecciones diarias de mezcla de insulina rápida e intermedia puestas generalmente antes del desayuno y merienda o cena.
La insulina se debe administrar media hora antes de la ingesta (si es una insulina regular) o coincidiendo con ella (si es un análogo de acción rápida).
Con la insulina rápida de la mañana se intenta conseguir concentraciones adecuadas de la insulina a continuación del desayuno, mientras que con la de acción intermedia se persigue que los niveles sean suficientes alrededor de la comida. La dosis de insulina rápida de la tarde-noche pretende cubrir la ingesta vespertina y la intermedia mantener niveles estables de insulina nocturnos.

Pauta 2
Tres inyecciones diarias de insulina rápida e intermedia de las cuales existirían múltiples combinaciones antes del desayuno, comida o cena. Por ejemplo:
Pauta 2A. Rápida e intermedia antes del desayuno, comida y cena
Las proporciones entre insulina rápida e intermedia van a depender del tiempo de separación entre las comidas. La dosis de insulina rápida relacionada con cada comida se ajusta de acuerdo a la respuesta de cada ingesta observada el día anterior.
La determinación de glucemia entre 2-4 horas después de la comida valora el efecto de la insulina regular y la realizada a las 2 horas, el del análogo.
La glucemia antes del desayuno, comida y cena está en función de la insulina intermedia inyectada antes de dicho control.
Pauta 2B. Insulina rápida e intermedia en desayuno y cena. Rápida sola antes de la merienda (mejor análogo)
Indicada sobre todo cuando la insulina intermedia no cubre las glucemias de la merienda. La regulación de la insulina rápida e intermedia de la mañana y de la noche será igual que en la pauta 1.
Pauta 2C. Insulina rápida e intermedia en desayuno y cena. Rápida sola antes de la comida (con regular)
Indicada cuando entre la comida y la cena no hay una separación mayor de 5-6 horas.
Pauta 2D. Rápida sola en el desayuno y rápida e intermedia en comida y cena
Indicada sobre todo cuando el tiempo entre el desayuno y la comida es corto como en las vacaciones.
La glucemia antes de la comida está en función de la insulina rápida del desayuno y la glucemia antes de la cena y el desayuno está en función de la insulina intermedia anterior.

Pauta 3
Cuatro inyecciones al día con diferentes combinaciones
Pauta 3A. Insulina rápida (regular o análogo) y de acción intermedia en el desayuno y comida, rápida antes de cenar e intermedia antes de irse a domir.
Es una variante de la pauta 2 en la la insulina de la noche se desdobla en dos inyecciones separadas para intentar mejor el control de glucemia durante la noche.
Pauta 3B. Insulina rápida antes de desayuno, comida y cena e intermedia al irse a dormir
Para que resulte eficaz es necesario que las comidas principales no se separes más de 4 horas.

¿Cómo tratar el estreñimiento?

Una buena parte de los niños que se ven en las Consultas de Gastroenterología por dolor abdominal son realmente estreñidos. Incluso en el Servicio de Urgencias, muchas veces acuden madres temerosas de que sus hijos tengan una apendicitis, cuando en realidad lo que tiene son muchas "cacas" acumuladas en su pequeña tripa.
El estreñimiento es un problema que afecta a muchos niños. A veces no se le da la suficiente importancia, pero puede tener consecuencias graves a la larga si no se trata de forma adecuada.

¿Por qué se produce?
Muchas veces se produce por cambios de rutina (retirada del pañal, infecciones), situaciones emocionales (nacimiento de un hermano, inicio del colegio) o pequeñas lesiones dolorosas alrededor del ano, como fisuras, que hacen que el niño deje de ir al baño. Otras veces el niño está entretenido, o simplemente no quiere hacer deposición en el inodoro del colegio. En cualquier caso, el niño va retrasando el momento de la defecación, de modo que las heces se irán acumulando, haciéndose más duras y voluminosas, por lo que tendrá más dolor con la defecación reforzando la idea del niño de retener las heces lo máximo posible.

Es importante saber que cuando se acumulan muchas heces en la ampolla rectal (la última parte del intestino), esta se va dilatando poco a poco, perdiendo la "sensibilidad" para poder enviar señales al cerebro de que hay que defecar. El cerebro es el que pondría en marcha todos los mecanismos necesarios para la expulsión de las heces (desde las "ganas de ir al baño", hasta la relajación de esfinteres y contracción de la musculatura para conseguir la salida del bolo fecal). En muchas ocasiones es tal la cantidad de caca que se acumula, que se produce la defecación por rebosamiento, y el niño mancha la ropa interior, generalmente en los lugares menos apropiados.  Estas son deposiciones con tendencia a ser líquidas y con muy mal olor, y a veces esto se confunde con diarrea cuando el problema es el contrario. En este caso ya estaríamos hablando de incontinencia fecal o encopresis.

¿Cómo se trata?
El objetivo será que el niño no tenga dolor con las deposiciones y reestablecer un hábito intestinal normal.

Educación del niño
Es necesario establecer una rutina defecatoria. El niño debe sentarse en el inodoro todos los días, a poder ser a la misma hora durante unos 5-10 minutos, sin exceder en cualquier caso los 15 minutos ya que si no el niño se aburrirá y rechazará ese momento del día. Mejor que este momento sea después de las comidas, para aprovechar el reflejo natural del organismo. La postura debe ser cómoda, y en los niños más pequeños es mejor que apoyen los pies.
Es necesario mantener una actitud positiva y nunca enfadarse ni regañar al niño si no consiguen hacer deposición. Las recompensas y los premios por el esfuerzo son una buena fuente de motivación. Es muy importante la paciencia. También es recomendable realizar un calendario donde el niño apunte cada deposición que realice. El ejercicio físico ayuda a restablecer el ritmo de las deposiciones, ya que favorece el movimiento intestinal.

La dieta
Es necesario que el niño tenga una dieta variada, incluyendo frutas, verduras, legumbres y cereales, para mantener un buen aporte de fibra.
Igual de necesario es la ingesta abundante de agua, para hidratar las heces y ablandarlas.

Tratamiento médico
Cuando las medidas educaciones y dietéticas no son suficientes, o nos encontramos con un estreñimiento moderado-severo, debemos administrar laxantes.
Uno de los laxantes más empleados en el momento actual es el polietilenglicol (el famosísimo Movicol o Casenlax). La ventaja que tiene con respecto a otros laxantes es que no se absorbe y tampoco se metaboliza. Tiene su acción únicamente en la luz intestinal, de modo que retiene el agua a ese nivel e hidrata las heces. Son medicamentos eficaces y seguros. Generalmente se emplea un sobre el día, que podrá ajustarse en función de la consistencia de las heces.
Otros laxantes muy empleados son la lactulosa (Duphalac) o las sales de magnesio (Eupeptina).
El tratamiento del estreñimiento a veces es prolongado: meses o incluso años. Lo ideal es mantenerlo durante unos meses, hasta conseguir un hábito defecatorio adecuado y que el intestino vuelva a su tono normal. Una vez logrado esto, podemos ir disminuyendo el laxante progresivamente hasta su retirada. En estos momentos los hábitos dietéticos y educaciones del niño adquieren de nuevo mayor relevancia para evitar recaídas.
En cualquier caso a veces el tratamiento puede prolongarse hasta años. Es necesario pensar que las consecuencias de no tratar el estreñimiento son sin duda peores que el tratamiento prolongado con laxantes como el polietilenglicol.

Mi hijo es diabético, ¿qué tipo de insulinas hay?

Cuando se diagnostica a un niño de diabetes mellitus tipo 1, una avalancha de información inunda a la familia. ¿En qué consiste la enfermedad? ¿cómo se controla? ¿como reconoceré una hipoglucemia? ¿qué hago si ésta ocurre?
Una de los temas quizá mas farragosos para los padres y pacientes es el tema de los tipos de insulina. Una vez inyectada en la piel pasará a la sangre de una forma más o menos fija, y sobre la que tendremos que adaptar el horario, el tipo de comidas, el ejercicio físico, el descanso.. etc.

Las insulinas se van a diferenciar sobre todo por su perfil de acción. Esto es:

• Inicio del efecto: momento en el que comienza a actuar la insulina administrada
• Máximo efecto: horas en las que existe más insulina en la sangre, y por tanto, su efecto es mayor.
• Duración del efecto: tiempo en que la insulina ejerce su acción.

Entonces, ¿qué tipos de insulina hay?

Insulina de acción rápida

- Insulina regular: su acción comienza a la media hora de la inyección subcutánea. Su máximo efecto sobre la glucemia lo tiene entre 1-3 horas después, con una duración total de 4-6 horas. El nombre comercial es Actrapid y la Humulina regular.

-Análogos de acción rápida: tienen un perfil más rápido que la insulina regular, ya que su efecto se inicia a los 10 minutos de ser inyectada, su máximo efecto ocurre entre los 30-90 minutos después con una duración total de 2.5-3 horas. Se trata de la insulina lispro, cuyo nombre comercial es Humalog.

Insulina intermedia

Proviene de la insulina rápida a la que se le han añadido sustancias para retrasar su acción, como por ejemplo la protamina (NPH). 

Su acción comienza a las 1-2 horas. Su efecto máximo ocurre 3-6 horas después y dura entre 8-10 horas. Entre ellas se encuentra insulatard NPH, Humulina NPH y humulina lenta.

Insulina de acción prolongada

Son insulinas de acción más retardada, mezcladas con zinc. Son más irregulares en su absorción.

Su acción comienza a las 2-4 horas, su máximo efecto lo tienen a las 5-10 horas después y su duración es menor a 24 horas. Son por ejemplo la ultratard y humulina ultralenta.

Insulinas combinadas

Existen también mezclas preestablecidas de insulina rápida e intermedia, como por ejemplo, Novomix.

12 consejos para retirar el pañal

Quitar el pañal puede ser una auténtica odisea. Es motivo de muchos enfados, regañinas y evaporación de paciencia.
A veces los niños no consiguen ser continentes en el tiempo que nosotros consideramos adecuado (que suele ser cuanto antes mejor), y en otras ocasiones sucede lo contrario. Niños en torno a los dos años que se vuelven estreñidos, suele esconder la retirada del pañal como causa subyacente.

El pañal suele retirarse sobre los dos años de edad. Suele preferirse la época del verano, ya que es menor ropa la que lavar en caso de "escape", los padres suelen disponer de más tiempo y además así tenemos a los niños preparados para cuando inicien la guardería o el colegio.

¿Necesitas algunos consejos para hacer esta labor más llevadera? ¡Aquí van!

1. Es imprescindible tener paciencia y ser constante
2. Ante todo es necesario que el sistema nervioso del niño tenga cierto grado de madurez. Intentar sacar el pañal cuando el niño no tiene una percepción clara del estímulo, no tendrá resultados. Esto ocurre sobre los 24 meses, por eso es la edad que elegimos para su retirada.
3. Animar al niño a ver como sus padres o sus hermanos usan el baño, así verán "cómo se hace"
4. Contar alguna historia o cuento al respecto, como que el orinal o el retrete se alimentan de "pis y caca" y es su labor darles de comer.
5. Tener un orinal, papel higiénico o toallitas con dibujos que le gusten.
Lo importante con estos tres últimos puntos es despertar en el niño algún tipo de interés por el orinal, si no lo conseguimos, probablemente fracasemos en nuestro intento.
6. Sentar al niño en el orinal o el W.C con frecuencia para que se vaya acostumbrando. Inicialmente puede hacerlo vestido, durante unos 5 minutos, algunos días a la semana. Después, sin pañal, sin prisas y sin esperar resultados. Lo ideal en este caso es hacerlo siempre a la misma hora y tras las comidas.
7. Si el niño no consigue hacer sus necesidades, no reñir al niño ni castigarle. Recordemos, paciencia.
8. Recompensar al niño cada vez que consiga orinar o hacer deposición. Por ejemplo, "lo has hecho como un niño mayor", “¡lo has hecho tu solo!” o montar una "mini-fiesta" en toda regla. Lo importante es realizar un refuerzo positivo.
9. Elaborar un calendario en donde recopilemos los días en los que el niño lo hecho bien, con caritas sonrientes, pegatinas, o lo que se os ocurra, para llevar un recuento y ver los progresos.
10. Preguntar al niño durante el día, "¿tienes ganas de hacer caca o pis?" para llamar su atención sobre las sensaciones corporales. Observar al niño para ver si presenta signos de micción o defecación inminente para aprovechar y llevarlo al orinal.
11. No tener pañales para no sucumbir en la tentación de dar un paso atrás...
12. Una vez que el proceso ya esté por buen camino, preguntar al niño si quiere dejar los pañales "como un niño mayor". Se puede representar esa escena tirando el pañal a la basura y diciéndoles "adiós"


¿Os han servido útiles estos consejos? ¿Cuales han sido vuestras tácticas para la retirada del pañal?

Alimentos prohibidos para los niños APLV

Ya os he hablado en varias ocasiones de los niños con alergia a proteínas de leche de vaca. Os he hablado de lo que es, cuales son sus síntomas y como se diagnostica aquí, e incluso de los tipos de leches especiales de las que se dispone para estos niños aquí. Igual soy muy cansina con este tema, pero es que en la consulta de Gastroenterología es tan frecuente este motivo de consulta, y las mamás tienen tantas dudas sobre este tema, que no puedo resistirme a hacer más post.

Una de las cuestiones que casi todas las mamás formulan es sobre la alimentación del niño, y sobre todo, qué alimentos no puede comer.

• Está claro que no pueden tomar leche de vaca natural o manufacturada, leches en polvo, leches desnatadas, condensadas, evaporadas, leches para lactancia, ect. Leche fuera.
• Tampoco deben tomar productos predominantemente lácteos: yogures, natillas, flanes, quesos, requesón, quesitos en porciones, natillas de chocolate, "petit suisse" o similares, arroz con leche, matenquilla, helados, cuajada, batidos, etc
• Importante buscar alimentos en donde la leche puede aparcer en alguna cantidad, y puede que a priori no nos demos cuenta. Esto es: galletas, magdalenas, pasteles, repostería, pastelitos como donuts o bollycaos, chocolates con leche, caramelos con leche como los sugus, ciertas margarinas como tulipan y cremas de cacao como nocilla y similares. Ojo con las papillas de farmacia de cereales o frutas lacteadas, así como los potitos con leche.

Aunque no es frecuente, algunos niños con alergia a proteínas de leche de vaca también tiene alergia a carne de ternera, vaca, toro, buey... En estos casos también deben evitarse, así como sus derivados:

• Caldos de carne como Starlux o Maggi. Sopas o cocidos caseros hechos con derivados de vaca (huesos, carne..)
• Ciertas clases de jamón york. Conservas de vaca o ternera.
• Ciertos embutidos como el chorizo, salchichón, salchichas frankfort, sobrasada, longanizas...
• Potitos con carne de ternera o vaca

Es muy importante, sobre todo en los niños más alérgicos, fijarnos bien el en etiquetado de los productos que compramos. La leche puede encontrarse hasta en los alimentos más insospechados.

Fibrosis quística

La fibrosis quística es una enfermedad genética que se manifiesta a lo largo de la vida en uno de cada 5.000 recién nacidos. La afectación más importante se produce a nivel del aparato digestivo, y sobre todo, en los pulmones.

¿Por qué se produce?
El origen de todos los problemas radica en que se produce un moco muy espeso y viscoso, que tapona los pequeños conductos del organismo. Este tipo de conductos que tienden a obstruirse se encuentran sobre todo en los pulmones (bronquios, bronquiolos) y en el aparato digestivo (páncreas, hígado). Como consecuencia de esta obstrucción, estos órganos se dañan y son incapaces de ejercer bien su función.

¿Cual de los padres lo ha transmitido?
El gen que se va a encontrar afectado en la fibrosis quistica es el llamado CFTR, una proteína que se encuentra en la membrana de las células y que se encarga de regular la entrada de cloro. Para entender la genética de la fibrosis quística es necesario saber que para un mismo gen, se hereda una copia de cada progenitor. La fibrosis quística es una enfermedad autosómica recesiva, es decir, para que se produzca la enfermedad tanto la copia del gen heredado de la madre, como la del padre, deben ser "defectuosos". Esto no quiere decir que los padres padezcan fibrosis quística, si no que son portadores de la mutación. Que una sola de las copias esté modificada, no quiere decir que se produzca la enfermedad, deben ser las dos. Así, para dos padres portadores de la mutación, un hijo saldrá afectado por la enfermedad en un 25% de los embarazos.

¿Cuales son los síntomas?
Las manifestaciones de esta enfermedad son muy variables de un niño a otro, y pueden aparecer desde muy pequeños o surgir con el paso del tiempo. En cualquier caso, tiene dos vertientes fundamentales: la patología digestiva y la respiratoria. En cuanto a las manifestaciones del aparato digestivo, lo más común es que se produzca una insuficiencia del páncreas. Como consecuencia, no se pueden absorber de forma correcta las grasas, que aparecerán en las heces, volviéndose estas brillantes, pegajosas, y si nos fijamos, también flotarán en el agua. Al no absorberse la grasa, tampoco lo harán las vitaminas liposolubles (A,D,E,K). Y como consecuencia de ello, puede producirse retraso en la ganancia de peso y talla, e incluso desnutrición.
A nivel respiratorio pueden ocurrir bronquitis de repetición, tos recurrente inexplicable por otras causas, infecciones respiratorias recurrentes, bronquiolitis de evolución tórpida... dando lugar a un daño pulmonar progresivo.

¿Cómo se diagnostica?
El screening endocrino-metabolico neonatal o también conocida como "prueba del talón", es un primer paso para el diagnóstico de esta enfermedad.
Es fundamental la realización del "test del sudor". Con esta prueba se mide la cantidad de sal (o el cloro, más concretamente) presente en el sudor, de modo que si este se encuentra elevado por encima de unos límites establecidos, se considera positivo.
Otros datos que nos ayudan al diagnóstico es el estudio genético, evidenciando las dos copias del gen alterado, o la historia familiar de fibrosis quística.

¿Cómo se trata?
La fibrosis quística no tiene cura definitiva a día de hoy, y el tratamiento es paliativo y de sostén.
En cuanto a la afectación respiratoria, es fundamental la fisioterapia y la rehabilitación respiratoria. Los padres deben estar muy implicados en este nivel, ya que ellos mismos pueden aprender técnicas para realizarlas ellos mismos en su domicilio. Cuando los niños ya son suficientemente mayores, incluso pueden realizarlos ellos mismos. Será muy importante también el manejo de las infecciones respiratorias, sobre las cuales habrá que tener especial alarma. Además del tratamiento agudo de las infecciones intercurrentes, puede ser necesaria la profilaxis antibiótica.
Desde el punto de vista digestivo, puede ser necesario la administración de vitaminas e incluso de enzimas pancreáticas, con el fin de favorecer la correcta absorción de nutrientes y evitar así la desnutrición.

En cualquier caso, para más información, os recomiendo la excelente web de la Federación Española contra la Fibrosis Quística.

Hiperfosfatasemia transitoria benigna de la infancia

Un hallazgo casual en las analíticas que hacemos en los niños más pequeños, es una elevación de la fosfatasa alcalina (una proteína que se encuentra fundamentalmente en hueso e hígado) sin otros hallazgos clínicos ni analíticos. Se trata de una entidad benigna, que aunque puede preocupar a muchos padres ante el desconocimiento de su existencia, suele resolverse en unos meses.

¿Qué es?
Se trata de una elevación importante y transitoria de la fosfatasa alcalina que ocurre sobre todo en niños menores de 5 años. Ocurre en ausencia de patología en los huesos, en el hígado, en el riñón o el sistema endocrino-metabólico, que podemos apreciar tanto en la exploración fisica, como en la analítica y en otras pruebas complementarias. Generalmente los niveles de fostatasa alcalina se normalizan en unos meses.

¿Por qué se produce?
En general existen pequeños cambios en los niveles de fosfatasa alcalina antes de la pubertad, momento en que aumenta el crecimiento y la calcificación de los huesos que se acompaña en un aumento de la producción de fosfatasa alcalina.
Algunos medicamentos como el cotrimoxazol o el fenobarbital se han visto asociados con un aumento transitorio de la fosfatasa alcalina.
Otra causa sería la infecciosa. Se ha visto aumento de la fosfatasa alcalina tras infección por rotavirus, citomegalovirus, adenovirus, sarampión, virus de Ebstein Barr y VIH.

¿Es grave?
Se trata de una entidad benigna y autolimitada, sin secuelas a largo plazo. Su pediatra le hará controles analíticos para objetivar el descenso de la fosfatasa alcalina hasta su normalización. Si esto no fuera así, tendría que ampliarse el estudio incluyendo también a la familia para descartar una hiperfosfatasemia benigna familiar.

El síndrome de Peutz Jeghers

El síndrome de Peutz Jeghers es una enfermedad genética que se caracteriza por la presencia de múltiples pólipos hamartomatosos en el tracto gastrointestinal, pigmentación mucocutánea y aumento de riesgo de cáncer.

Se trata de una enfermedad hereditaria. Su forma de transmisión es autosómica dominante, es decir, basta que sólo uno de los progenitores tenga esta enfermedad para que su descendencia la padezca. Si bien es cierto que esta mutación puede ocurrir también "de novo", esto es, sin que existan antecedentes familiares de la enfermedad. Esta mutación se produce en un gen llamado STK11, localizado en el cromosoma 19.

Las manifestaciones clínicas características de esta enfermedad son:
- Pólipos hamartomatosos gastrointestinales: están presentes en la mayoría de los pacientes y pueden ocurrir en cualquier punto del aparato digestivo. Los pólipos suelen desarrollarse en la primera época de la vida y la mayoría de los pacientes empezarán a tener síntomas entre los 10 y los 30 años. La localización más frecuente es el intestino delgado (65-95%), pero también en el colon (60%) y el estómago (50%)
- Pigmentaciones mucocutáneas: son muy características, de modo que aparecen en el 95% de los pacientes. Aparecen sobre todo en los labios, la región perioral, la mucosa oral, en palma de las manos y planta de los pies.
- Aumento de riesgo de cáncer, tanto gastrointestinal como extraintestinal, de modo que dos tercios de estos pacientes tendrán una muerte relacionada con un cáncer. Los lugares más comunes de malignidad en el aparato digestivo son el colon y el páncreas, y el más común dentro de los extraintestinales, el cáncer ginecológico (ovario, mama, cervical). Los hombres tienen mayor riesgo de tumor testicular de células de Sertoli. La edad media en la que se desarrollo malignidad es los 42 años.

Debido al riesgo de complicaciones relacionadas con los pólipos y el riesgo de malignidad, es necesario un screening inicial de los niños que padecen el síndrome de Peutz Jeghers o en aquellos con mutación en el gen STK11, además de un seguimiento estrecho posterior.
Será necesario la realización de una analítica completa anual. Además, se debe hacer una endoscopia digestiva alta y colonoscopia a los 8 años. Si se detectan pólipos, se debe repetir cada 3 años. Y si además alguno de ellos es mayor de 1 cm estaría indicado la polipectomía (resección del pólipo bien por vía endoscópica o quirúrgica). Si no se detectan pólipos, se repite a los 18 años o antes si no hay síntomas.

¿Cuanto dalsy hay que darle al niño?

Un motivo de consulta muy frecuente cuando los niños tienen fiebre, es la mala respuesta a antitérmicos. Muchas veces detrás de esto se encuentra una infradosificación del medicamento. Los niños van creciendo, aumentan de peso, y eso implica que tenemos que modificar nuestra pauta terapéutica.

Antes de meternos en el tema, es importante conocer que existen dos concentraciones de ibuprofeno disponibles en las farmacias. Por un lado está el normal, o también llamado popularmente "Dalsy naranja", o Dalsy 2%, cuya suspensión es de 20 mg por mililitro (20 mg/mL) y por otro está el "concentrado", también llamado "Dalsy rosa", o Dalsy 4%, con 40 mg por mililitro (40 mg/mL). Existen otros fármacos como el Junifen, del que también existe la versión 2% y 4%, el Apirofeno, del que sólo existe la versión concentrada, además de los genéricos.

A veces se pierden los prospectos, o no los tenemos a mano, así que lo ideal es tener algún truco en mente para saber qué cantidad de ibuprofeno debemos darle a nuestro pequeño en caso de dolor o fiebre.
Hay dos trucos. El más utilizado quizá es dividir el peso del niño en kilogramos entre tres o entre seis en función de la concentración del jarabe, es decir:

Es decir, del jarabe concentrado le correspondería la mitad de cantidad con respecto al normal.
Por ejemplo, si nuestro niño pesa 9 kg, le corresponderían 3 mL de ibuprofeno al 2%.
Si nuestro niño ya es mayor, y no queremos darle tropecientos mililitros por comodidad, o porque no queremos que el jarabe nos dure un suspiro, pasaremos al jarabe concentrado. Así, si nuestro niño pesa 30 kg, le daremos 5 mL del ibuprofeno 4%. Facil, ¿verdad?
El segundo truco es menos conocido, pero no por ello menos práctico. El peso del niño corresponde a los mililitros en total que puede tomar durante un día. Estos mililitros habrá que dividirlos en 3 o 4 tomas, ya que el Dalsy se puede tomar cada 6-8 horas. ¿Y esto por qué es así? Como os decía el Dalsy 2% tiene una concentración de 20 mg/mL. Como la dosis recomendada son 20 mg/kg/día, esto equivaldría a 1 mL/kg/día.
Si volvemos al caso de nuestro niño de 9 kg, le corresponderían 9 mL diarios. Sabiendo que lo puede tomar cada 8 horas, 9 mL entre tres: 3 mL cada 8 horas de ibuprofeno 2%.

¿Y es lo mismo Dalsy que Apiretal?
Pues no. El Dalsy o ibuprofeno es un fármaco analgésico, antipirético y antiinflamatorio, mientras que el Apiretal o Paracetamol, es sólamente analgésico y antipirético, es decir, sólo vale para el dolor y/o la fiebre.
Es por ello que en caso en que tengamos alguna patología o condición con componente inflamatorio (traumatismo, celulitis, artritis, etc) es de elección el ibuprofeno frente al paracetamol.

Mi hijo tiene APLV, ¿qué tipo de leche le puedo dar?

Una vez que nuestro niño esté diagnosticado de APLV (alergia a la proteína de leche de vaca), el siguiente paso a seguir es retirarla de su alimentación. Para esto tenemos leches especiales, entre las que encontramos distintos tipos.

Hay fórmulas basadas en proteínas animales de leche de vaca (caseína, seroproteína). Dentro de estas se encuentran las leches hidrolizadas, las extensamente hidrolizadas y las elementales. La diferencia que radica entre ellas es el grado en que las proteínas están "cortadas". Es decir, las elementales (como el Neocate) serán aquellas en las que la proteína se encuentre mas cortada, siendo sólo aminoácidos simples, en contraposición con las hidrolizadas (como el Nutramigen), en las que el grado de hidrólisis o "partición en trozos más pequeños" de las proteínas es menor. Cuanto mayor sea el grado de alergia o intolerancia a las proteínas de leche de vaca, con mayor probabilidad tendremos que usar una leche elemental.
Por otro lado, dentro de estas fórmulas, encontraremos algunas con o sin lactosa, que elegiremos en función de los síntomas digestivos del niño.
¿Qué tienen de malo estás fórmulas? Pues que saben fatal. A muchos niños les cuesta adaptarse inicialmente a este tipo de alimentación, por su sabor amargo. Esto suele corregirse en unos días, sobre todo si inicialmente engañamos al niño con algún edulcorante añadido a la leche.
Es importante saber que en los niños con APLV no se puede usar leche de otros mamíferos, como la cabra o la oveja, por la posible sensibilización cruzada y reacción alérgica, ya que se tratan de proteínas muy parecidas.

Tenemos también fórmulas basadas en proteína vegetal: el arroz o la soja.
Las fórmulas de soja están disponibles como soja entera o soja hidrolizada. Sin embargo hay que tener en cuenta que en niños con APLV puede asociarse también la alergia a la soja. No se recomienda en lactantes menores de 6 meses, ya que si se administra de forma precoz existe el riesgo de que el niño se sensibilice a la soja. En cualquier caso tiene la ventaja de que tiene un mejor sabor que los hidrolizados de leche de vaca y tiene mejor precio.
Las fórmulas de arroz se pueden usar en menores de 6 meses, y también tiene la ventaja del mejor sabor.

Ante la pregunta del millón, ¿qué leche elegir?  es cierto que inicialmente se prefieren usar los hidrolizados de leche de vaca, ya que tienen una cantidad de proteínas mucho mayor y de mejor valor biológico en comparación con las fórmulas basadas en leches vegetales. En cualquier caso, la respuesta es fácil, elegiremos la leche que mejor le siente al niño.

¿Qué es un Prick test?

Cuando sospechamos de una alergia, una prueba fundamental para los alergólogos es la realización de un Prick Test. Muchas veces, cuando se solicita en la consulta, los padres nos miran sorprendidos con cara de:

Pero, ¿qué es eso?
Pues muy fácil. Se trata de una prueba cutánea que se usa para el estudio de pacientes en los que se sospecha una enfermedad alérgica causada por una reacción inmunológica mediada por la inmunoglobulina E (IgE). Lo que mide es la liberación de histamina, que se produce si tiene lugar una reacción entre el alérgeno testado (leche, huevo, pescado... lo que nos interese) y la IgE específica de este.

¿Cómo se hace?
Suele realizarse en la cara anterior del antebrazo, entre la muñeca y la flexura del codo. Primero se limpia la piel con alcohol, marcando a continuación los puntos de las pruebas con un rotulador. Se deposita una gota de cada extracto alergénico que se intuya responsables de la enfermedad (por ejemplo la caseína de la leche) o el producto original (la leche de vaca), dejando un espacio de 2 cm entre ellos, y se introducen en la dermis de la piel con una lanceta. Además de estos extractos, se usan dos gotas a modo de control: un control positivo que será histamina y otro negativo, con suero fisiológico.

¿Qué es necesario saber antes de realizar la prueba?
No se deben tomar antihistamínicos orales ni corticoides tópicos, ya que pueden enmascar un positivo (el resultado sería un falso negativo). Tampoco debemos poner cremas o lociones en el lugar donde se vaya a realizar la prueba. Se debe realizar sobre piel limpia y sana. No debe hacerse si el niño se encuentra en plena reagudización de alergia (crisis asmática), si hay fiebre, dermatitis atópica activa o urticaria.

¿Cómo se interpreta?
Tras 15-20 minutos se procede a leer la prueba. Se mide el habón, o lo que es lo mismo, la lesión sobreelevada, que se compara con el control de histamina. Se mide en milímetros. Si es mayor de 3 mm es considerado positivo. El enrojecimiento aislado de la piel carece de valor.
Es importante recordar que la positividad de esta prueba no quiere decir que haya una repercusión del alérgeno en los síntomas del niño si no hay clara relación con la historia clínica.  Por ejemplo, si tenemos un prick positivo al huevo, pero el niño lo tolera perfectamente, no le debemos dar valor.

Alergia a la proteína de leche de vaca

La consulta de estos días en Gastroenterología Pediátrica se ha vuelto monotema. Son muchísimos los niños con alergia a proteínas de leche de vaca, a los cuales se hace seguimiento hasta conseguir su tolerancia. Muchas son las dudas que surgen a los padres en torno a este tema, entre ellos, los siguientes:

¿Qué es?

Es importante diferenciar la alergia de la intolerancia. Cuando hacemos una analítica en busca de esa alergia, lo que buscamos es inmunoglobulina E (IgE). Cuando esta es positiva, hablamos de alergia, pero cuando es negativa, pero igualmente hay síntomas, hablamos de intolerancia o mejor dicho, alergia a proteínas de leche de vaca no IgE mediada.

¿Es muy frecuente?

La APLV ocurre en un 2-3% de la población durante el primer año de vida. La mayoría de los niños se hacen tolerantes con el paso del tiempo de modo que a mayor edad, el porcentaje de niños con APLV disminuye.
Suele debutar entre los 3-4 meses, tras los primeros días de exposición a biberones de fórmula artificial.
La causa de esta alergia suelen ser unas proteínas de la leche en concreto, la betalactoglobulina, las caseinas, alfalactoalbumina y seroalbúmina.

¿Cuales son los síntomas?

Los síntomas suelen ocurrir a los pocos minutos tras la toma de la leche. Este contacto puede dar lugar a reacciones cutáneas, digestivas, respiratorias y la forma más grave, la anafilaxia.
Los síntomas cutáneos constituyen la forma más frecuente de APLV. Suele ser enrojecimiento y urticaria alrededor de la boca y en ocasiones hinchazón de labios, ojos y pabellones auriculares.
También se puede manifestar con síntomas digestivos como vómitos, diarrea, dolor abdominal tras la ingesta o simplemente rechazo del biberón.
Los síntomas respiratorios pueden ser leves, Puede similar un cuadro catarral con mocos, picor de nariz y ojos y lagrimeo, o llegar a producir una crisis de dificultad respiratoria con pitos o tos. En cualquier caso suelen asociarse a otros síntomas y es raro que aparezcan de forma aislada.
Por último se encuentra la anafilaxia, en la que se produce un compromiso vital por afectación de varios órganos a la vez.

¿Cómo se diagnostica?

• Lo más importante será la historia clínica, es decir, lo que nos cuentan los papás. Eso nos guiará mucho en torno al diagnóstico, y el mecanismo inmunológico causante (IgE mediado o no).
• Entre las pruebas que tenemos a nuestra disposición para aclarar el diagnóstico se encuentran las pruebas cutáneas o Prick test. Con ella medimos la liberación de histamina que se produce si tiene lugar una reacción entre el alérgeno (en nuestro caso la proteína de la leche) y la IgE específica de este.
• Por otro lado tenemos la prueba analítica o RAST, que consiste en determinar los niveles de anticuerpos IgE específicos frente las proteínas de la leche de vaca en la sangre del niño. Una determinación por encima de 0.35kU/L se considera positiva. El valor de la IgE nos permite además hacer un seguimiento de nuestro niño y determinar el momento en el que la tolerancia puede ser posible.
• Otra forma de determinar la posibilidad de APLV es retirando la leche de vaca y usar en su defecto una leche hidrolizada. Se mantiene durante 2-4 semanas. Si existe mejoría de los síntomas, sospecharemos de una APLV,y si no mejora, es poco probable.
• La prueba de provocación es la prueba de referencia para la confirmación de APLV. No siempre es necesaria para el diagnóstico si el resto de pruebas son claramente positivas. Pero resulta útil también en el momento en el que pasado un tiempo tras la administración de leche hidrolizada, queremos comprobar si nuestro niño se ha vuelto tolerante. Si la prueba de provocación es positiva si el paciente presenta algún síntoma tras la administración de proteínas de leche de vaca. Será negativa si el paciente permanece asintomático. 

¿Cómo se trata?

El tratamiento más eficaz es la eliminación de las proteínas de la leche de la vaca. Si el niño sólamente recibe leche materna, se debe animar a la madre a continuar con este tipo de lactancia y eliminar los lácteos de su dieta. En el caso de que tome leche artificial, se utilizarán fórmulas hidrolizadas, esto es, leches con proteínas "cortadas" o bien leches vegetales como soja, arroz o avena,

Y, ¿la APLV se cura?

Podemos decir que sí. La APLV suele ser algo transitorio que ocurre durante los primeros 1-2 años. En cualquier caso el tiempo que tarda un niño en hacerse tolerante es variable, aunque en el 80% de los casos desaparece a los 5 años. En ocasiones tarda más tiempo y en una pequeña proporción de pacientes, en que la alergia es más intensa, dura toda la vida. 

Flash pediátrico: varicela

En mis últimas guardias he visto varios casos de varicela. Sabemos que la varicela es más frecuente en primavera, y sobre todo desde que tenemos desvastecimiento de la vacuna.

¿Qué es la varicela?
La varicela es una enfermedad producida por la infección por el virus varicela zóster. Se caracteriza por una erupción pruriginosa formada por vesículas que se puede acompañar de fiebre.

Generalmente es una infección benigna, pero sabemos que en algunas ocasiones puede complicarse, sobre todo en casos de inmunodeprimidos, niños con enfermedades pulmonares o cutáneas crónicas, embarazadas, menores de 1 año de edad y durante la edad adulta.

A vuestra derecha os enseño una imagen de una niña que ingresó hace poco en nuestro Servicio por una varicela con afectación cutánea extensa y sobreinfección.

¿Hasta cuando contagia la varicela?
Esta es una pregunta que siempre preguntan las mamás. ¿Cuando podré llevar al niño al cole? ¿Cuando podremos hacer vida normal? El niño contagia desde los 3 días antes de la aparición de la erupción hasta que todas las lesiones se encuentran en fase de costra.

¿Y como se trata?
El tratamiento es simplemente sintomático. Antihistamínico oral para el picor, higiene para evitar sobreinfección bacteriana y poco más. En caso de complicaciones, podrá ser necesario un tratamiento más específico. Importante recordar, ahora que viene el sol, la fotoprotección. Hasta que no hayan desaparecido todas las lesiones es mejor evitar el sol y usar protección solar, ya que si no pueden quedar marquitas.

Con 400 mg de ibuprofeno llega

Sabemos que el control del dolor es muy importante para pediatras y padres. La dosificación de los fármacos analgésicos y antipiréticos es una duda muy frecuente. Y la pregunta es, ¿estamos tratamiento bien el dolor?

Llegado un determinado peso del niño, la tendencia de muchos padres (y pediatras, para que negarlo) es administrar la dosis máxima de ibuprofeno, 600 mg cada 8 horas. Sin embargo, se han realizado estudios comparativos de los diferentes analgésicos, objetivándose que la potencia analgésica de la dosis de 600 mg no es superior a la de 400 mg para el tratamiento del dolor leve a moderado.

Ya se viene diciendo en los últimos años que un número importante de pacientes (adultos, pero sobre todo niños) están recibiendo dosis de ibuprofeno superiores a las recomendadas, a pesar de que no hay datos basados en la evidencia científica para poder apoyar esa decisión.

Y es que es curioso como en otros países el consumo estándar de ibuprofeno se encuentra en los 400 mg, mientras que en España la gran mayoría acepta los 600 mg como dosis óptima. Como siempre, España en la cola.

Novedades sobre la Enfermedad Celíaca

La enfermedad celíaca ha pasado de ser una enfermedad digestiva poco común, a ser una enfermedad frecuente que se diagnostica cada vez con mayor frecuencia. Quizá este post resulte demasiado técnico y espeso para muchos de los lectores que se pasan por este blog (muchos papás y mamás), pero también sé que muchos clínicos y futuros galenos se acercan de vez en cuando a leer estas líneas. En cualquier caso, seguro que en mayor o menor medida os puede resultar útil, dada las novedades de algunos puntos en cuanto al diagnóstico de la enfermedad celíaca desde el año 2012 publicadas por Sociedad Europea de Gastroenterología, hepatología y nutrición Pediátrica (ESGHAN).

¿Qué es la enfermedad celíaca?
Recordamos brevemente que la enfermedad celíaca es una enfermedad inmune sistémica provocada por el gluten y que ocurre en personas genéticamente predispuestas. Se caracteriza por la presencia de una combinación de síntomas dependientes de la presencia del gluten en la dieta, la presencia de anticuerpos específicos en la sangre y los haplotipos HLA-DQ2 o HLA-DQ8 a nivel genético.


¿En qué casos debe pensarse en la enfermedad celíaca?
Sospecharemos de esta entidad en estos casos:

• Niños o adolescentes con los siguientes síntomas o signos no explicados por otras causas: diarrea crónica o intermitente, fallo de medro, pérdida de peso, retraso del desarrollo, pubertad retrasada, amenorrea, anemia por déficit de hierro, náuseas o vómitos, dolor abdominal crónico, calambres, estreñimiento crónico, cansancio crónico, estomatitis aftosa de repetición, dermatitis herpetiforme o alteraciones del hígado en la analítica.
• Niños o adolescentes asintomáticos con un riesgo incrementado de padecer enfermedad celíaca: diabetes mellitus tipo 1, síndrome de Down, enfermedad hepática autoimnune, síndrome de Turner, síndrome de Williams, déficit selectivo de IgA, enfermedad tiroidea autoinmune y familiares de primer grado con enfermedad celíaca. 

¿Qué métodos diagnósticos tenemos?

• Por un lado tenemos los anticuerpos específicos, dentro de los cuales destacan los anticuerpos antitransglutaminasa, los antigliadina y los antiendomisio. Constituyen la primera herramienta a solicitar en caso de sospecha diagnóstica, siendo los más importante de ellos los primeros. Es importante recordar que, como dijimos, existe asociación entre la enfermedad celíaca y el déficit de IgA, por lo que si tenemos unos anticuerpos IgA antitransglutaminasa negativos, tenemos que fijarnos si existe déficit total de IgA o no, porque si este existe, deberemos solicitar unos anticuerpos IgG antitransglutaminasa. En caso de que los anticuerpos específicos sean negativos, es poco probable que la enfermedad celíaca sea la causa de los síntomas de nuestro paciente.
• Por otro lado se encuentran los test genéticos llamados HLA, que busca la susceptibilidad genética de la que os hablaba anteriormente. Los relacionados con la enfermedad celíaca son HLA DQ2 y HLA DQ8. Serán útiles en caso de que los anticuerpos específicos sean negativos pero la sospecha diagnóstica sea elevada, o en caso de que sean muy positivos y queremos asegurar nuestro diagnóstico. La presencia de estos HLA son necesarias pero no suficientes para el diagnóstico, es decir, hasta el 30-40% de la población tendrán esta genética, pero sólo el 1% desarrollará una enfermedad celíaca. En el caso de que los HLA sean negativos, la probabilidad de que estemos ante un celíaco es extremadamente pequeña.
• Y por último, el análisis histológico de las biopsias duodenales, que también se podrán hacer en caso de anticuerpos específicos negativos o dudosos. Es interesante recordar que si los anticuerpos y los HLA son negativos, y tenemos una biopsia con lesiones compatibles con enfermedad celíaca, es improbable que ésta sea la causa y se deberán buscar otras enteropatías como las autoinmunes o las alérgicas.

¿Qué debemos hacer cuando los anticuerpos específicos son positivos?

La relevancia de la positividad de los anticuerpos se debe confirmar con la biopsia, excepto en ciertas condiciones que veremos posteriormente. Si la histología muestra lesiones que son compatibles con enfermedad celíaca, entonces el diagnóstico se ha confirmado. Si no es así, se deberán continuar las pruebas complementarias para establecer un diagnóstico.

¿En que niños podemos obviar la biopsia duodenal?

Antes siempre se hacía el diagnóstico de enfermedad celíaca con una biopsia intestinal, incluso eran necesarias 3 biopsias en algunos casos. Hoy en día no siempre es necesaria. En niños y adolescentes con síntomas sugestivos de enfermedad celíaca y con anticuerpos antitransglutaminasa elevados 10 veces más de los niveles normales, puede no hacerse la biopsia. En cualquier caso, las nuevas guías recomiendan realizar también los anticuerpos antiendomisio y comprobar los HLA para reforzar el diagnóstico.

Es muy importante no retirar el gluten de la dieta antes de que el diagnóstico final sea realizado.

¿Qué hacer en niños asintomáticos con factores de riesgo para padecer enfermedad celíaca?

En estos casos deberíamos empezar por hacer los HLAs. La ausencia de DQ2 y DQ8 implica que es muy improbable padecer la enfermedad, por lo que no es necesario hacer anticuerpos a lo largo del seguimiento del niño.

En el caso de que el HLA DQ2 y/o DQ8 sean positivos, entonces sí haremos anticuerpos específicos y determinación total de IgA. Si los anticuerpos son negativos, se recomienda repetirlos.

Es necesario saber que los niños con riesgo genético incrementado de padecer enfermedad celíaca pueden tener anticuerpos positivos fluctuantes o transitorios. Es por este motivo que, en este grupo de niños sin síntomas, se recomienda hacer siempre biopsias duodenales como parte del diagnóstico. 

Para evitar biopsias innecesarias si los niveles de anticuerpos específicos son muy bajos (menos de res veces los niveles normales) se recomienda realizan los anticuerpos antiendomisio. Si estos son positivos, se hará biopsia y si no, se repetirán los anticuerpos cada 3-6 meses.

El seguimiento de los niños celíacos

Una vez realizado el diagnóstico definitivo, retiraremos el gluten de la dieta. Lo que buscaremos es una normalización de la sintomatología y de los anticuerpos específicos en la analítica. El tiempo que tardan en descender los anticuerpos dependen de su valor inicial, pero aproximadamente tardan 12 meses una vez iniciada la dieta sin gluten.

En caso de que no haya respuesta de la sintomatología, debemos pensar primero en transgresiones dietéticas y en segundo caso, a otra causa, por lo que deberíamos hacer más investigaciones.

La prueba de provocación con gluten que se hacia antiguamente ya no es considerada necesaria y sólo se realiza en caso de raras circunstancias, como en caso de duda en el diagnóstico inicial. Si los anticuerpos específicos se elevan o ocurre un empeoramiento histológico durante la provocación, se considera a favor de la enfermedad celíaca. 

¿Cómo controlar la dermatitis atópica?

Durante estos días en el Servicio de Lactantes de mi Hospital, tenemos ingresado un niño con dermatitis atópica de base con una estafilodermia (infección cutánea por Staphylococcus Aureus) que precisó antibioterapia endovenosa por la extensión de sus lesiones.

Una de las preguntas de la madre de nuestro pequeño paciente era cómo controlar la dermatitis atópica. Pues bien, las claves para mantener controlada la enfermedad son:
- Mantener la barrera cutánea en las mejores condiciones posibles a través de la hidratación
- Seguir la pauta de tratamiento tópico que prescriba el pediatra para mantener a raya la inflamación.
Son tareas diarias que debemos afrontar con constancia y paciencia.

¿Cuales son los cuidados de la piel?

• Lo fundamental en todo niño con dermatitis atópica es la HIDRATACIÓN de la piel. Así, con mayúsculas. Es necesario hidratar a diario la piel utilizando productos emolientes que favorecen la retención de agua en la piel. Se deben aplicar justo después del baño. Es importante no aplicar las cremas hidratantes donde haya un brote activo, ya que puede empeorarlo. En estas zonas, lo adecuado es utilizar cremas antiinflamatorias tópicas.
• Los baños mejoran la dermatitis atópica, porque así se mantiene la piel limpia, elimina las costras y facilita la aplicación posterior de las hidratantes y otros medicamentos. Se recomienda ducha o baño diario de cinco minutos de duración aproximada, a una temperatura tibia de unos 33ºC. Se debe secar bien la piel con una toalla de algodón, sin frotar, y posteriormente aplicar la crema hidratante.
• Se recomienda llevar ropa de algodón holgada y evitar materiales como la lana u otros tejidos sintéticos que puedan irritar la piel.La ropa debe lavarse y aclararse bien para eliminar los residuos de jabón o detergente. Se recomienda no usar suavizantes.

¿Cuales son los cuidados generales del entorno del niño con dermatitis atópica?

• Los cambios bruscos de temperatura influyen en el aumento del picor y la aparición de brotes. La temperatura ambiente de la casa debe oscilar entre los 18 y los 20ºC. En invierno hay que evitar la calefacción a temperaturas altas, ya que disminuye la humedad ambiental. En los climas fríos y secos es todavía más importante mantener hidratada la piel. Generalmente los niños atópicos empeoran durante el invierno y mejorar en verano. La exposición moderada al sol, evitando las horas centrales del día y utilizando fotoprotección, mejoran las lesiones, así como el agua de mar.
• Se deben tomar las medidas adecuadas para disminuir los factores irritantes del entorno (polvo, tierra) y mantener una buena limpieza de la casa. Se recomienda aspirar en lugar de barrer y limpiar las superficies con un trapo húmedo. Es importante ventilar bien las habitaciones y evitar alfombras, moquetas, cortinas, edredores de plumas y muñecos de peluche porque acumulan mucho polvo. Se recomienda evitar tener las mascotas en casa.

Síndrome de apneas-hipopneas del sueño

El síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) es un problema muy frecuente en los niños que hasta los últimos años ha sido poco reconocido.

¿Qué es?
Se trata de un trastorno respiratorio que ocurre durante el sueño que se produce por una obstrucción parcial o intermitente de la vía aérea superior que interrumpe la respiración normal durante el sueño.

¿Por qué se produce?
Hay ciertos factores que predisponen al SAHS en los niños. La causa más frecuente es la hipertrofia de amígdalas y adenoides. En cualquier caso, la gravedad del SAHS no está siempre en relación con el tamaño de las amígdalas o las adenoides y muchos niños con importante hipertrofia de ambos no tienen problemas respiratorios durante el sueño.
Otras causas serán la obstrucción nasal marcada, como ocurre en la rinitis alérgica, las malformaciones congénitas craneofaciales, la laringomalacia, las enfermedades neurológicas y neuromusculares, el reflujo gastroesofágico y la obesidad.

¿Cuales son los síntomas?
El síntoma más frecuente es el ronquido. Su ausencia prácticamente descarta la existencia un SAHS pero su presencia no indica necesariamente su existencia. Llamamos ronquido simple o primario aquel que no se acompaña de alteraciones durante el sueño (apneas, desaturaciones, fragmentación del sueño...), y en la mayor parte de los casos éste se resuelve con el tiempo.
Los síntomas nocturnos del SAHS incluyen el aumento del esfuerzo para respiratorias que puede implicar una sudoración profusa, pausas respiratorias o apneas, sueño no reparador y posturas anormales para dormir (cuello hiperextendido o incluso la cabeza colgando fuera de la cama).
Los síntomas diurnos incluyen la respiración bucal y ruidosa durante el día, cefaleas matutinas, hiperactividad y déficit de atención, bajo rendimiento escolar, cansancio y retraso del desarrollo ponderoestatural.

¿Cómo se diagnostica?
A través de la historia clínica y la exploración física del niño podremos tener un alto grado de sospecha. En cualquier caso la polisomnografía o "prueba de sueño" será fundamental para realizar el diagnóstico. Con ella valoraremos el electroencefalograma, electrocardiograma, saturación de oxígeno, flujo de aire, movimientos respiratorios, movimientos de miembros, etc, que ocurren durante el sueño. Esta prueba nos permitirá distinguir el tipo de apneas o pausas respiratorias que realiza el niño, que será importante a la hora de plantear un tratamiento.
Existen por un lado las apneas obstructivas, en la que como su nombre indica, existe una obstrucción en la vía aérea, a pesar de que hay un esfuerzo respiratorio; por otro lado las apneas centrales, en las que no se produce la respiración porque no hay un estímulo por parte del sistema nervioso; y por otro lado se encuentran las apneas mixtas, en las que se incluyen los dos tipos. Hablamos por otro lado de hipopnea cuando se produce una disminución del flujo de aire durante la respiración que se acompaña de una caída de la saturación de oxígeno y/o microdespertar.

¿Cómo se trata?
Se debe adaptar el tratamiento a la patología de base del niño. Así, sabiendo que la causa más frecuente de SAHS es la hipertrofia adenoamigdalar, la gran mayoría de estos niños serán tratados con adenoamigdalectomía. Otros procedimientos quirúrgicos en función de la causa, será la uvulofaringopalatoplastia, los tratamientos de ortodoncia, la cirugía maxilofacial e incluso la traqueotomía en los casos más severos.
Una segunda línea de tratamiento en el SAHS infantil es el empleo de CPAP (presión positiva sobre la vía aérea), con la cual conseguiremos una presión óptima sobre la vía aérea que la mantiene abierta eliminando las apneas.
Otras medidas generales será la higiene del sueño, la oxigenoterapia nocturna o los antiácidos en caso de reflujo gastroesofágico.