Mi hijo tiene APLV, ¿qué tipo de leche le puedo dar?

Una vez que nuestro niño esté diagnosticado de APLV (alergia a la proteína de leche de vaca), el siguiente paso a seguir es retirarla de su alimentación. Para esto tenemos leches especiales, entre las que encontramos distintos tipos.

Hay fórmulas basadas en proteínas animales de leche de vaca (caseína, seroproteína). Dentro de estas se encuentran las leches hidrolizadas, las extensamente hidrolizadas y las elementales. La diferencia que radica entre ellas es el grado en que las proteínas están "cortadas". Es decir, las elementales (como el Neocate) serán aquellas en las que la proteína se encuentre mas cortada, siendo sólo aminoácidos simples, en contraposición con las hidrolizadas (como el Nutramigen), en las que el grado de hidrólisis o "partición en trozos más pequeños" de las proteínas es menor. Cuanto mayor sea el grado de alergia o intolerancia a las proteínas de leche de vaca, con mayor probabilidad tendremos que usar una leche elemental.
Por otro lado, dentro de estas fórmulas, encontraremos algunas con o sin lactosa, que elegiremos en función de los síntomas digestivos del niño.
¿Qué tienen de malo estás fórmulas? Pues que saben fatal. A muchos niños les cuesta adaptarse inicialmente a este tipo de alimentación, por su sabor amargo. Esto suele corregirse en unos días, sobre todo si inicialmente engañamos al niño con algún edulcorante añadido a la leche.
Es importante saber que en los niños con APLV no se puede usar leche de otros mamíferos, como la cabra o la oveja, por la posible sensibilización cruzada y reacción alérgica, ya que se tratan de proteínas muy parecidas.

Tenemos también fórmulas basadas en proteína vegetal: el arroz o la soja.
Las fórmulas de soja están disponibles como soja entera o soja hidrolizada. Sin embargo hay que tener en cuenta que en niños con APLV puede asociarse también la alergia a la soja. No se recomienda en lactantes menores de 6 meses, ya que si se administra de forma precoz existe el riesgo de que el niño se sensibilice a la soja. En cualquier caso tiene la ventaja de que tiene un mejor sabor que los hidrolizados de leche de vaca y tiene mejor precio.
Las fórmulas de arroz se pueden usar en menores de 6 meses, y también tiene la ventaja del mejor sabor.

Ante la pregunta del millón, ¿qué leche elegir?  es cierto que inicialmente se prefieren usar los hidrolizados de leche de vaca, ya que tienen una cantidad de proteínas mucho mayor y de mejor valor biológico en comparación con las fórmulas basadas en leches vegetales. En cualquier caso, la respuesta es fácil, elegiremos la leche que mejor le siente al niño.

¿Qué es un Prick test?

Cuando sospechamos de una alergia, una prueba fundamental para los alergólogos es la realización de un Prick Test. Muchas veces, cuando se solicita en la consulta, los padres nos miran sorprendidos con cara de:

Pero, ¿qué es eso?
Pues muy fácil. Se trata de una prueba cutánea que se usa para el estudio de pacientes en los que se sospecha una enfermedad alérgica causada por una reacción inmunológica mediada por la inmunoglobulina E (IgE). Lo que mide es la liberación de histamina, que se produce si tiene lugar una reacción entre el alérgeno testado (leche, huevo, pescado... lo que nos interese) y la IgE específica de este.

¿Cómo se hace?
Suele realizarse en la cara anterior del antebrazo, entre la muñeca y la flexura del codo. Primero se limpia la piel con alcohol, marcando a continuación los puntos de las pruebas con un rotulador. Se deposita una gota de cada extracto alergénico que se intuya responsables de la enfermedad (por ejemplo la caseína de la leche) o el producto original (la leche de vaca), dejando un espacio de 2 cm entre ellos, y se introducen en la dermis de la piel con una lanceta. Además de estos extractos, se usan dos gotas a modo de control: un control positivo que será histamina y otro negativo, con suero fisiológico.

¿Qué es necesario saber antes de realizar la prueba?
No se deben tomar antihistamínicos orales ni corticoides tópicos, ya que pueden enmascar un positivo (el resultado sería un falso negativo). Tampoco debemos poner cremas o lociones en el lugar donde se vaya a realizar la prueba. Se debe realizar sobre piel limpia y sana. No debe hacerse si el niño se encuentra en plena reagudización de alergia (crisis asmática), si hay fiebre, dermatitis atópica activa o urticaria.

¿Cómo se interpreta?
Tras 15-20 minutos se procede a leer la prueba. Se mide el habón, o lo que es lo mismo, la lesión sobreelevada, que se compara con el control de histamina. Se mide en milímetros. Si es mayor de 3 mm es considerado positivo. El enrojecimiento aislado de la piel carece de valor.
Es importante recordar que la positividad de esta prueba no quiere decir que haya una repercusión del alérgeno en los síntomas del niño si no hay clara relación con la historia clínica.  Por ejemplo, si tenemos un prick positivo al huevo, pero el niño lo tolera perfectamente, no le debemos dar valor.

Alergia a la proteína de leche de vaca

La consulta de estos días en Gastroenterología Pediátrica se ha vuelto monotema. Son muchísimos los niños con alergia a proteínas de leche de vaca, a los cuales se hace seguimiento hasta conseguir su tolerancia. Muchas son las dudas que surgen a los padres en torno a este tema, entre ellos, los siguientes:

¿Qué es?

Es importante diferenciar la alergia de la intolerancia. Cuando hacemos una analítica en busca de esa alergia, lo que buscamos es inmunoglobulina E (IgE). Cuando esta es positiva, hablamos de alergia, pero cuando es negativa, pero igualmente hay síntomas, hablamos de intolerancia o mejor dicho, alergia a proteínas de leche de vaca no IgE mediada.

¿Es muy frecuente?

La APLV ocurre en un 2-3% de la población durante el primer año de vida. La mayoría de los niños se hacen tolerantes con el paso del tiempo de modo que a mayor edad, el porcentaje de niños con APLV disminuye.
Suele debutar entre los 3-4 meses, tras los primeros días de exposición a biberones de fórmula artificial.
La causa de esta alergia suelen ser unas proteínas de la leche en concreto, la betalactoglobulina, las caseinas, alfalactoalbumina y seroalbúmina.

¿Cuales son los síntomas?

Los síntomas suelen ocurrir a los pocos minutos tras la toma de la leche. Este contacto puede dar lugar a reacciones cutáneas, digestivas, respiratorias y la forma más grave, la anafilaxia.
Los síntomas cutáneos constituyen la forma más frecuente de APLV. Suele ser enrojecimiento y urticaria alrededor de la boca y en ocasiones hinchazón de labios, ojos y pabellones auriculares.
También se puede manifestar con síntomas digestivos como vómitos, diarrea, dolor abdominal tras la ingesta o simplemente rechazo del biberón.
Los síntomas respiratorios pueden ser leves, Puede similar un cuadro catarral con mocos, picor de nariz y ojos y lagrimeo, o llegar a producir una crisis de dificultad respiratoria con pitos o tos. En cualquier caso suelen asociarse a otros síntomas y es raro que aparezcan de forma aislada.
Por último se encuentra la anafilaxia, en la que se produce un compromiso vital por afectación de varios órganos a la vez.

¿Cómo se diagnostica?

• Lo más importante será la historia clínica, es decir, lo que nos cuentan los papás. Eso nos guiará mucho en torno al diagnóstico, y el mecanismo inmunológico causante (IgE mediado o no).
• Entre las pruebas que tenemos a nuestra disposición para aclarar el diagnóstico se encuentran las pruebas cutáneas o Prick test. Con ella medimos la liberación de histamina que se produce si tiene lugar una reacción entre el alérgeno (en nuestro caso la proteína de la leche) y la IgE específica de este.
• Por otro lado tenemos la prueba analítica o RAST, que consiste en determinar los niveles de anticuerpos IgE específicos frente las proteínas de la leche de vaca en la sangre del niño. Una determinación por encima de 0.35kU/L se considera positiva. El valor de la IgE nos permite además hacer un seguimiento de nuestro niño y determinar el momento en el que la tolerancia puede ser posible.
• Otra forma de determinar la posibilidad de APLV es retirando la leche de vaca y usar en su defecto una leche hidrolizada. Se mantiene durante 2-4 semanas. Si existe mejoría de los síntomas, sospecharemos de una APLV,y si no mejora, es poco probable.
• La prueba de provocación es la prueba de referencia para la confirmación de APLV. No siempre es necesaria para el diagnóstico si el resto de pruebas son claramente positivas. Pero resulta útil también en el momento en el que pasado un tiempo tras la administración de leche hidrolizada, queremos comprobar si nuestro niño se ha vuelto tolerante. Si la prueba de provocación es positiva si el paciente presenta algún síntoma tras la administración de proteínas de leche de vaca. Será negativa si el paciente permanece asintomático. 

¿Cómo se trata?

El tratamiento más eficaz es la eliminación de las proteínas de la leche de la vaca. Si el niño sólamente recibe leche materna, se debe animar a la madre a continuar con este tipo de lactancia y eliminar los lácteos de su dieta. En el caso de que tome leche artificial, se utilizarán fórmulas hidrolizadas, esto es, leches con proteínas "cortadas" o bien leches vegetales como soja, arroz o avena,

Y, ¿la APLV se cura?

Podemos decir que sí. La APLV suele ser algo transitorio que ocurre durante los primeros 1-2 años. En cualquier caso el tiempo que tarda un niño en hacerse tolerante es variable, aunque en el 80% de los casos desaparece a los 5 años. En ocasiones tarda más tiempo y en una pequeña proporción de pacientes, en que la alergia es más intensa, dura toda la vida. 

Flash pediátrico: varicela

En mis últimas guardias he visto varios casos de varicela. Sabemos que la varicela es más frecuente en primavera, y sobre todo desde que tenemos desvastecimiento de la vacuna.

¿Qué es la varicela?
La varicela es una enfermedad producida por la infección por el virus varicela zóster. Se caracteriza por una erupción pruriginosa formada por vesículas que se puede acompañar de fiebre.

Generalmente es una infección benigna, pero sabemos que en algunas ocasiones puede complicarse, sobre todo en casos de inmunodeprimidos, niños con enfermedades pulmonares o cutáneas crónicas, embarazadas, menores de 1 año de edad y durante la edad adulta.

A vuestra derecha os enseño una imagen de una niña que ingresó hace poco en nuestro Servicio por una varicela con afectación cutánea extensa y sobreinfección.

¿Hasta cuando contagia la varicela?
Esta es una pregunta que siempre preguntan las mamás. ¿Cuando podré llevar al niño al cole? ¿Cuando podremos hacer vida normal? El niño contagia desde los 3 días antes de la aparición de la erupción hasta que todas las lesiones se encuentran en fase de costra.

¿Y como se trata?
El tratamiento es simplemente sintomático. Antihistamínico oral para el picor, higiene para evitar sobreinfección bacteriana y poco más. En caso de complicaciones, podrá ser necesario un tratamiento más específico. Importante recordar, ahora que viene el sol, la fotoprotección. Hasta que no hayan desaparecido todas las lesiones es mejor evitar el sol y usar protección solar, ya que si no pueden quedar marquitas.

Con 400 mg de ibuprofeno llega

Sabemos que el control del dolor es muy importante para pediatras y padres. La dosificación de los fármacos analgésicos y antipiréticos es una duda muy frecuente. Y la pregunta es, ¿estamos tratamiento bien el dolor?

Llegado un determinado peso del niño, la tendencia de muchos padres (y pediatras, para que negarlo) es administrar la dosis máxima de ibuprofeno, 600 mg cada 8 horas. Sin embargo, se han realizado estudios comparativos de los diferentes analgésicos, objetivándose que la potencia analgésica de la dosis de 600 mg no es superior a la de 400 mg para el tratamiento del dolor leve a moderado.

Ya se viene diciendo en los últimos años que un número importante de pacientes (adultos, pero sobre todo niños) están recibiendo dosis de ibuprofeno superiores a las recomendadas, a pesar de que no hay datos basados en la evidencia científica para poder apoyar esa decisión.

Y es que es curioso como en otros países el consumo estándar de ibuprofeno se encuentra en los 400 mg, mientras que en España la gran mayoría acepta los 600 mg como dosis óptima. Como siempre, España en la cola.

Novedades sobre la Enfermedad Celíaca

La enfermedad celíaca ha pasado de ser una enfermedad digestiva poco común, a ser una enfermedad frecuente que se diagnostica cada vez con mayor frecuencia. Quizá este post resulte demasiado técnico y espeso para muchos de los lectores que se pasan por este blog (muchos papás y mamás), pero también sé que muchos clínicos y futuros galenos se acercan de vez en cuando a leer estas líneas. En cualquier caso, seguro que en mayor o menor medida os puede resultar útil, dada las novedades de algunos puntos en cuanto al diagnóstico de la enfermedad celíaca desde el año 2012 publicadas por Sociedad Europea de Gastroenterología, hepatología y nutrición Pediátrica (ESGHAN).

¿Qué es la enfermedad celíaca?
Recordamos brevemente que la enfermedad celíaca es una enfermedad inmune sistémica provocada por el gluten y que ocurre en personas genéticamente predispuestas. Se caracteriza por la presencia de una combinación de síntomas dependientes de la presencia del gluten en la dieta, la presencia de anticuerpos específicos en la sangre y los haplotipos HLA-DQ2 o HLA-DQ8 a nivel genético.


¿En qué casos debe pensarse en la enfermedad celíaca?
Sospecharemos de esta entidad en estos casos:

• Niños o adolescentes con los siguientes síntomas o signos no explicados por otras causas: diarrea crónica o intermitente, fallo de medro, pérdida de peso, retraso del desarrollo, pubertad retrasada, amenorrea, anemia por déficit de hierro, náuseas o vómitos, dolor abdominal crónico, calambres, estreñimiento crónico, cansancio crónico, estomatitis aftosa de repetición, dermatitis herpetiforme o alteraciones del hígado en la analítica.
• Niños o adolescentes asintomáticos con un riesgo incrementado de padecer enfermedad celíaca: diabetes mellitus tipo 1, síndrome de Down, enfermedad hepática autoimnune, síndrome de Turner, síndrome de Williams, déficit selectivo de IgA, enfermedad tiroidea autoinmune y familiares de primer grado con enfermedad celíaca. 

¿Qué métodos diagnósticos tenemos?

• Por un lado tenemos los anticuerpos específicos, dentro de los cuales destacan los anticuerpos antitransglutaminasa, los antigliadina y los antiendomisio. Constituyen la primera herramienta a solicitar en caso de sospecha diagnóstica, siendo los más importante de ellos los primeros. Es importante recordar que, como dijimos, existe asociación entre la enfermedad celíaca y el déficit de IgA, por lo que si tenemos unos anticuerpos IgA antitransglutaminasa negativos, tenemos que fijarnos si existe déficit total de IgA o no, porque si este existe, deberemos solicitar unos anticuerpos IgG antitransglutaminasa. En caso de que los anticuerpos específicos sean negativos, es poco probable que la enfermedad celíaca sea la causa de los síntomas de nuestro paciente.
• Por otro lado se encuentran los test genéticos llamados HLA, que busca la susceptibilidad genética de la que os hablaba anteriormente. Los relacionados con la enfermedad celíaca son HLA DQ2 y HLA DQ8. Serán útiles en caso de que los anticuerpos específicos sean negativos pero la sospecha diagnóstica sea elevada, o en caso de que sean muy positivos y queremos asegurar nuestro diagnóstico. La presencia de estos HLA son necesarias pero no suficientes para el diagnóstico, es decir, hasta el 30-40% de la población tendrán esta genética, pero sólo el 1% desarrollará una enfermedad celíaca. En el caso de que los HLA sean negativos, la probabilidad de que estemos ante un celíaco es extremadamente pequeña.
• Y por último, el análisis histológico de las biopsias duodenales, que también se podrán hacer en caso de anticuerpos específicos negativos o dudosos. Es interesante recordar que si los anticuerpos y los HLA son negativos, y tenemos una biopsia con lesiones compatibles con enfermedad celíaca, es improbable que ésta sea la causa y se deberán buscar otras enteropatías como las autoinmunes o las alérgicas.

¿Qué debemos hacer cuando los anticuerpos específicos son positivos?

La relevancia de la positividad de los anticuerpos se debe confirmar con la biopsia, excepto en ciertas condiciones que veremos posteriormente. Si la histología muestra lesiones que son compatibles con enfermedad celíaca, entonces el diagnóstico se ha confirmado. Si no es así, se deberán continuar las pruebas complementarias para establecer un diagnóstico.

¿En que niños podemos obviar la biopsia duodenal?

Antes siempre se hacía el diagnóstico de enfermedad celíaca con una biopsia intestinal, incluso eran necesarias 3 biopsias en algunos casos. Hoy en día no siempre es necesaria. En niños y adolescentes con síntomas sugestivos de enfermedad celíaca y con anticuerpos antitransglutaminasa elevados 10 veces más de los niveles normales, puede no hacerse la biopsia. En cualquier caso, las nuevas guías recomiendan realizar también los anticuerpos antiendomisio y comprobar los HLA para reforzar el diagnóstico.

Es muy importante no retirar el gluten de la dieta antes de que el diagnóstico final sea realizado.

¿Qué hacer en niños asintomáticos con factores de riesgo para padecer enfermedad celíaca?

En estos casos deberíamos empezar por hacer los HLAs. La ausencia de DQ2 y DQ8 implica que es muy improbable padecer la enfermedad, por lo que no es necesario hacer anticuerpos a lo largo del seguimiento del niño.

En el caso de que el HLA DQ2 y/o DQ8 sean positivos, entonces sí haremos anticuerpos específicos y determinación total de IgA. Si los anticuerpos son negativos, se recomienda repetirlos.

Es necesario saber que los niños con riesgo genético incrementado de padecer enfermedad celíaca pueden tener anticuerpos positivos fluctuantes o transitorios. Es por este motivo que, en este grupo de niños sin síntomas, se recomienda hacer siempre biopsias duodenales como parte del diagnóstico. 

Para evitar biopsias innecesarias si los niveles de anticuerpos específicos son muy bajos (menos de res veces los niveles normales) se recomienda realizan los anticuerpos antiendomisio. Si estos son positivos, se hará biopsia y si no, se repetirán los anticuerpos cada 3-6 meses.

El seguimiento de los niños celíacos

Una vez realizado el diagnóstico definitivo, retiraremos el gluten de la dieta. Lo que buscaremos es una normalización de la sintomatología y de los anticuerpos específicos en la analítica. El tiempo que tardan en descender los anticuerpos dependen de su valor inicial, pero aproximadamente tardan 12 meses una vez iniciada la dieta sin gluten.

En caso de que no haya respuesta de la sintomatología, debemos pensar primero en transgresiones dietéticas y en segundo caso, a otra causa, por lo que deberíamos hacer más investigaciones.

La prueba de provocación con gluten que se hacia antiguamente ya no es considerada necesaria y sólo se realiza en caso de raras circunstancias, como en caso de duda en el diagnóstico inicial. Si los anticuerpos específicos se elevan o ocurre un empeoramiento histológico durante la provocación, se considera a favor de la enfermedad celíaca.