El asma en los niños (V) - Cómo manejar una crisis

Según va llegando el frío, en las Urgencias Pediátricas vemos de forma más frecuente reagudizaciones asmáticas. Muchas veces conllevan una gravedad importante y requieren finalmente ingreso hospitalario para tratamiento. Sin embargo otras veces podrían ser manejadas perfectamente en casa. En este post os quiero explicar cómo.

Una vez que aparecen los síntomas se debe actuar cuanto antes, sin esperar a ver si mejora espontáneamente. Para valorar la gravedad de la crisis, debemos tener en cuenta varios síntomas y signos: la intensidad del trabajo respiratorio (cantidad de esfuerzo necesario para poder respirar, es decir, mayor o menos dificultad respiratoria), la frecuencia respiratoria (cuantas respiraciones hace el niño por minuto, a mayor número, mayor gravedad), tos, peor tolerancia al ejercicio, o la presencia de pitidos audibles en el pecho.

Ante esta situación, lo primero es mantener la calma. A continuación, iniciar la toma de medicación. Como decía, es necesario hacerlo pronto, sin esperar a que la crisis ceda sola, ya que de esta forma la acortaremos y no será tan severa. El tratamiento de elección en las crisis asmática es el salbutamol con cámara de inhalación (Ventolin o Salbulair son algunos de los nombres comerciales) o la terbutalina (Terbasmin). Se aplicarán dos puff cada veinte minutos, hasta en tres ocasiones. Si mejora en una hora y la mejoría se mantiene 4 horas, hay que continuar con el tratamiento con salbutamol o terbutalina según síntomas. Máximo cada 4 horas, después cada 6 horas y cada 8 horas según veamos al niño. 

Si no mejora en esas primeras 4 horas a pesar del tratamiento con broncodilatadores, es conveniente iniciar la toma de corticoide oral, como la prednilosona (de nombre comercial Estilsona) o la prednisona (el Dacortin), que se debe mantener durante 3-5 días. Deberá acudir a su pediatra en las siguientes 24-48 horas para que valore al niño.

Un hecho muy importante a tener en cuenta es la respuesta al tratamiento. Si los broncodilatadores inhalados no mejoran los síntomas del niño, debe acudir a un centro médico rápidamente. En la consulta le tomarán la oxigenación mediante un aparato llamado pulsioxímetro, ya que en las crisis más importantes puede ser necesaria la administración de oxígeno.

Las crisis leves pueden tratarse en casa, pero las moderadas o graves, si no responden inmediatamente al tratamiento iniciado, deben tratarse en un centro sanitario.

La sinusitis aguda en los niños

¿Qué es y cuales son sus causas?
La sinusitis aguda es una inflamación de la mucosa que recubre los senos paranasales. La infección viral asociada con el catarro común es la causa más frecuente de la sinusitis aguda. Aproximadamente entre el 6 y el 13% de los episodios de rinosinusitis viral en niños se complica con una sobreinfección bacteriana. En otras ocasiones el origen de la inflamación es alérgico, en el cotexto de una rinitis de esta causa. En algunas ocasiones más raras (en inmunodeprimidos) el origen de la infección pueden ser hongos.
La rinosinusitis viral se resuelve habitualmente sin tratamiento en 7-10 días. El distinguir entre rinosinusitis viral y bacteriana aguda es importante para un uso adecuado de los antibióticos.

¿Qué síntomas aparecen?
En menores de dos años el cuadro es un catarro de vías altas que se prolonga más de 10 días.
En mayores de dos años: mucosidad nasal abundante, tos seca o húmeda que se presenta durante todo el día, aunque a menudo empeora por la noche, mal olor de aliento, edema de los párpados al levantarse que posteriormente desaparece, fiebre ligera o ausente. El dolor facial y la cefalea frontal o detrás de los ojos que se presenta sobre todo por la mañana es poco frecuente en niños.

¿Cómo se diagnostica?
Fundamentalmente a través de la clínica, es decir, conociendo los síntomas y mediante la exploración física. A veces puede estar indicada la realización de una radiografía simple de senos u otras pruebas de imagen como el TAC. En cualquier caso no son pruebas necesarias de forma rutinaria.

¿Cómo se trata?
En primer lugar son necesarios una serie de cuidados generales tales como beber líquidos en abundancia, duchas de vapor o aumento de humedad en el hogar, compresas calientes faciales, analgesia (paracetamol / ibuprofeno), lavados nasales con suero salino fisiológico, descanso, evitar el humo del tabaco y evitar el aire extremadamente frío o aire secos.
Puede ser necesario el uso de un antibiótico. En este caso suele ser de elección la amoxicilina sola o asociada a ácido clavulánico, que se mantiene aproximadamente 10 días. Otros medicamentos como los descongestionantes nasales, sprays, corticoides tópicos o antihistamínicos no están indicados de rutina para la sinusitus aguda.

¿Qué es la enfermedad del beso?

Hace unos días atendí a un niño en el Servicio de Urgencias que acudía por una erupción cutánea por todo el cuerpo. Me contaba que hace un par de días había sido diagnosticado de faringoamigdalitis, para lo cual le habían recetado amoxicilina, un antibiótico. Contaba además un importante dolor al tragar y "mal sabor de boca". A la exploración física destacaba un exudado blanco-grisáceo en amigdalas, y un leve aumento del tamaño del hígado y bazo. Esta forma de presentación es muy característica del cuadro que nos ocupa en este post: la enfermedad del beso, o lo que es lo mismo, la mononucleosis infecciosa.

La mononucleosis infecciosa es una enfermedad infecciosa provocada por el Virus Epstein Barr. Hay otro virus que producen cuadros muy parecidos (síndrome mononucleósido) como el citomegalovirus, toxoplasma, herpesvirus, hepatitis A o VIH.

Se le conoce también cono "enfermedad del beso" por su frecuencia entre los adolescentes (aunque puede ocurrir a cualquier edad) y su contagio a través de la saliva, pues precisa de contacto íntimo para ser contagiada, circunstancia que también se da habitualmente en las guarderías. La enfermedad, por tanto, se transmite de persona a persona a través de las vías respiratorias de la persona afectada.

La mononucleosis se presenta durante todo el año, sin predilección por una temporada o estación concreta.

¿Qué síntomas aparecen?

- Fiebre de hasta 1-2 semanas de evolución, con afectación del estado general.

- Adenopatías o aumento del tamaño de los ganglios linfáticos: puede ser una afectación difusa, pero lo más frecuente es la afectación de los ganglios del cuello.

- Faringoamigdalitis con exudado blanco - grisáceo, con un importante dolor de garganta y halitosis.

- Erupción cutánea, que aparece en menos del 20% de los casos. Puede llegar hasta el 80% si se administran antibióticos como la ampicilina y la amoxicilina.

- Aumento de tamaño de hígado y bazo.

- Otros: dolor abdominal, edema de los párpados, astenia (cansancio) y anorexia (falta de apetito).

La duración de la enfermedad es variable, oscilando entre una y dos semanas, y la curación y el restablecimiento completo son la norma.

Por otro lado, es muy frecuente sufrir esta infección de forma asintomática, es decir, sin darnos cuenta, sobre todo en los niños pequeños.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico es eminentemente clínico. En la analítica nos encontramos de forma característica un aumento de los linfocitos (con presencia de linfocitos atípicos). En el 50% de los casos hay disminución del número de plaquetas y en otro 50% elevación de las transaminasas, las enzimas hepáticas. En cualquier caso, una serología (anticuerpos en sangre) positivos para el virus de Epstein Barr nos da el diagnóstico definitivo.

¿Cómo se trata?

No requiere ningún tratamiento específico. Únicamente el sintomático, como ibuprofeno o paracetamol, y reposo. En los raros casos en los que la inflamación de la garganta dificulte la respiración y en otras formas raras de presentación, puede ser conveniente el uso de medicamentos antiinflamatorios más potentes, como es el caso de los corticoides.

Miel para la tos nocturna

Si bien ya tenía constancia de la miel como arma útil en el tratamiento de la tos en niños, se ha publicado un nuevo estudio que podemos leer en Evidencias en Pediatría sobre la mejora de la tos nocturna en niños con infecciones del tracto respiratorio superior con la toma de miel.

En este estudio se seleccionaron 300 niños y se comparó el uso de distintos tipos de miel frente a placebo. El resultado final fue una disminución de la frecuencia, gravedad y molestias de la tos, y una mejoría del sueño frente al placebo.
Existen igualmente otros estudios en donde se ha comparado los jarabes antitusivos frente a la miel, objetivándose la eficacia de esta última. Igualmente, la miel no parece tener efectos secundarios por encima del año de vida, lo que sí ocurre con los medicamentos, dato importante a tener en cuenta.


A veces cuando atiendo niños que acuden por "tos y mocos", y tienen simplemente una infección respiratoria de vías altas, los padres se sorprenden cuando no pauto ningún medicamento. La tos en sí, no es mala. Como la fiebre o los mocos, es un mecanismo de defensa de nuestro cuerpo. Con la tos movilizaciones secreciones y mantenemos la vía aérea despejada. Lo único que debemos hacer es mantener al pequeño correctamente hidratado, es decir, que beba abundantes líquidos.  Por lo demás, lo único que queda es vigilancia domiciliaria, y sobre todo, paciencia.

Como conclusión final: dada la potencial peligrosidad de los fármacos antitusivos y su no demostrada eficacia, la miel puede constituir una alternativa terapéutica para tratar la tos en niños superiores a un año con una infección del tracto respiratorio superior.

En cualquier caso os lanzo una pregunta. ¿Cómo tratáis vosotros la tos en vuestras casas?

Cuidado con lo que comes, mamá

De todos es bien conocido la importancia que tiene la alimentación de la madre durante la gestación. Recientemente ha salido a la luz un nuevo estudio que pone en relación la exposición a acrilamida con un bajo peso y menor circunferencia craneal del recién nacido.

Se trata de un estudio internacional dirigido por el Centro de Investigación en Epidemiología Ambiental de Barcelona y la Universidad de Estocolmo (Suecia) que estudió la dieta de un total de 1.100 mujeres embarazadas y a sus recién nacidos. La diferencia entre las madres expuestas a altos niveles de acrilamida y las expuestas a niveles bajos puede ser de hasta 132 gramos en el peso del bebé y 0.33 centímentros en el tamño de su cabeza.

¿Y en dónde se encuentra la acrilamida? En la dieta. Se trata de una sustancia química que se forma al freír, tostar, asar u hornear los alimentos ricos en carbohidratos como las patatas fritas, chips, bollería o cereales de desayuno; aumentando a mayor temperatura y tiempo de cocción de este tipo de alimentos. Según el coordinador del estudio y director científico de este estudio, "el efecto estimado del alto nivel de exposición a la acrilamida sobre el peso de un bebé al nacer es comparable al efecto adverso conocido del tabaquismo".

Las implicaciones en salud pública de los resultados de este estudio son realmente importantes. Porque el peso al nacer está relacionado con numerosos efectos adversos para la salud en los primeros años de vida e incluso posteriormente, tales como la estatura reducida, aumento de la incidencia de enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2 y osteoporosis. De hecho, existe una creciente preocupación mundial acerca de los efectos potenciales para la salud de la exposición alimentaria a la acrilamida. Los investigadores ya pueden afirmar que esta sustancia atraviesa la placenta, y por lo tanto, existe un particular riesgo para la salud del feto.

El asma en los niños (IV) - Cómo se trata

Después de una introducción sobre el asma infantil (aquí o aquí) hoy toca hablar de su tratamiento.

¿Cómo se trata el asma?
Como se ha mencionado en anteriores posts, el asma es una enfermedad inflamatoria crónica que se acompaña de crisis agudas  y en algunos pacientes, de síntomas persistentes. Para controlar el asma es necesario tratar no sólo los episodios agudos, si no también la inflamación bronquial que los favorece y que provoca los síntomas continuos en algunos pacientes.
Además de la educación del paciente y su familia para el manejo del asma, es importante tomar medidas de control medioambiental: evitar alérgenos (polen, ácaros, mohos...) e irritantes (tabaco, sprays, contaminación ambiental) que puedan desencadenar un ataque de asma.
El tratamiento farmacológico se divide en: tratamiento para la crisis aguda, para prevenirlas y mantener el control de la enfermedad, y para la alergia si es necesario.

¿De qué medicamentos se dispone?
Hay dos grandes tipos de medicamentos, según su función:
- Medicamentos aliviadores o medicamentos de rescate: se utilizan en las crisis o cuando hay síntomas, ya que los alivian una vez que han aparecido. Para ello se utilizan los broncodilatadores de acción rápida que relajan los músculos de los bronquios. Tienen un efecto inmediato, pero no influyen en la inflamación y por tanto, en la enfermedad a medio o largo plazo.
Si es necesario usar este tipo de medicación con frecuencia, significa que el asma no está bien controlada, por lo que será necesario pautar un tratamiento preventivo o modificarlo si ya lo recibe.

Medicamento broncodilatador

- Medicamentos preventivos, tratamiento de control, de mantenimiento o de fondo: son lo que previenen o controlan el asma para que no aparezcan los síntomas. Los principales son los antiinflamatorios, fundamentalmente los corticoides inhalados y los antileucotrienos, que actúan eliminando la inflamación de los bronquios y, por tanto, su excesiva sensibilidad. Se deben tomar de forma continua, incluso en ausencia de síntomas. Si la sintomalogía persiste a pesar del tratamiento, es conveniente acudir al pediatra para una posible modificación del mismo.

Medicamento antiinflamatorio

¿Qué tipo de broncodilatadores existen?
Existen dos tipos fundamentalmente:
- Broncodilatadores de acción rápida (salbutamol, terbutalina): son los más empleados. No tienen acción preventiva, sólo alivian los sintomas porque ayudan a abrir el bronquio de forma transitoria durante un ataque de asma. Cuando se usan su efecto se nota rápidamente, generalmente al cabo de 5-10 minutos, aunque a las pocas horas desaparece.
- Broncodilatadores de efecto prolongado (salmeterol, formoterol): su acción broncodilatadora dura más tiempo, hasta unas 12 horas. A pesar de su efecto broncodilatador, deben ser usados acompañando a un tratamiento antiinflamatorio. En los niños se usan como tratamiento de mantenimiento y siempre combinados con los corticoides en el mismo dispositivo de inhalación.
Existe además un tercer tipo de broncodilatador, llamado bromuro de ipratropio, que se usa mucho menos. Cuando se utiliza, ha de ir asociado a salbutamol o terbutalina, ya que la acción de los dos potencia el efecto broncodilatador. Hoy en día su uso está restringido al ámbito de las urgencias.

¿Qué tipo de medicamentos tenemos para el tratamiento de fondo del asma?
Hay varios tipos de medicamentos preventivos o de control. Estos se usan durante periodos prolongados de tiempo. Los más usados son:
- Corticoides inhalados: son los más eficaces para el control del asma. Se usan generalmente dos veces al día. Su máximo efecto no se alcanza hasta las 4-6 semanas de su inicio. Son eficaces sobre todo en casos de niños con asma persistente (que tienen síntomas también fuera de las crisis o alteraciones persistentes de la función pulmonar) y menos útiles para tratar a los niños que sólo tengan crisis ocasionales y que entre las crisis estén totalmente bien.
- Antileucotrienos (montelukast): tienen la ventaja de administrarse por vía oral, en pastillas masticables o en gránulos. Son menos potentes que los corticoides inhalados. Se toman una vez al día.
- Asociaciones de corticoides inhalados con broncodilatadores de acción prolongada: esta asociación es especialmente útil en niños con asma grave y en asma moderada que no se controla con dosis bajas o moderadas de corticoide inhalado. Permite controlar mejor la enfermedad sin tener que aumentar la dosis de corticoides.
- Corticoides orales: su uso más habitual es como tratamiento de alivio en las crisis moderadas y graves que no responden bien a los medicamentos y broncodilatadores en un ciclo de unos 3-5 días.

¿Cómo se estructura el tratamiento del asma?
Inicialmente, el tratamiento se establece según el nivel de gravedad. Posteriormente, el médico decidirá las subidas o bajadas de medicación de acuerdo con el grado de control del asma que alcance el niño.
Los niños con asma episódica ocasional (menos de 4 o 5 crisis al año, sin síntomas entre crisis y sin alteraciones en la función respiratoria) no precisan ningún tratamiento de control. Pueden utilizar sólo los broncodilatadores cuando tengan los síntomas o crisis agudas.
Los niños con asma episódica frecuente (6-8 crisis al año y/o con síntomas durante los esfuerzos intensos y/o alteraciones leves pero persistentes en su función respiratoria) deberán utilizar un medicamento de control, bien sean corticoides inhalados a dosis bajas o bien montelukast, según la indicación del médico. Si no se controla bien, o en casos de asma moderada, se puede utilizar una asociación de ambos medicamentos o una asociación de corticoides inhalados con broncodilatadores de acción prolongada. Estas asociaciones permiten evitar el uso de dosis más altas de corticoides inhalados.
En los casos de asma más grave se usan combinaciones diferentes con los medicamentos disponibles, a fin de encontrar la más eficaz y con menor riesgo de efectos adversos para llegar al control de la enfermedad.
De forma periódica el pediatra verificará el control del asma y podrá cambiar la medicación reduciéndola, suspendiéndola o aumentándola.

Flash pediátrico: hernia umbilical

La hernia umbilical o de ombligo consiste en una debilidad en el cierre de los músculos rectos del abdomen, en el punto por el que sale el cordón umbilical, por el que abulta un asa intestinal (un fragmento del intestino) más o menos grande (desde el tamaño de un garbanzo hasta un huevo de gallina o más.

La gran mayoría de las hernias umbilicales, en los niños de raza blanca, tienden a desaparecer por sí solas. por lo que la posibilidad de un tratamiento quirúrgico se pospone hasta los tres años, ya que a esa edad habrá desaparecido en casi todos los casos.
No se deben utilizar monedas, botones, esparadrapos u otros sistemas para contener la hernia, ya que de esta forma aumenta el riesgo de estrangulación del asa intestinal, que prácticamente no existe si no se hace nada.

El asma en el niño (III) - factores desencadenantes

Muchas veces las madres de niños asmáticos se preguntan qué es lo pueden hacer para prevenir una crisis en sus pequeños. Para ello es importante conocer cuales son las causas desencadenantes de los ataques. Cualquiera de los factores de los que os voy a hablar a continuación pueden provocarlos, pero hay niños que son más propensos a unos que a otros. Por ello es importante que cada paciente reconozca e identifique factores que desencadenan su asma para aprender a evitarlos o limitar su exposición.

Entre los factores desencadenantes de los ataques o crisis de asma tenemos los siguientes:

Infecciones respiratorias
Constituyen la causa más frecuente, ya que los virus respiratorios son responsables de hasta el 85% de las crisis de asma en los niños.

Alérgenos
Son sustancias que, al introducirse en el organismo, provocan una respuesta alérgica en personas susceptibles o sensibilizadas. Hasta un 80% de los niños mayores con asma están sensibilizados a algún alérgeno. En el asma, el contacto con estas sustancias con el epitelio o capa que recubre los bronquios por dentro pueden provocar la activación y liberación de sustancias responsables de la inflamación y/o contracción de los bronquios.
Los alérgenos más frecuentes son:
    - Los ácaros del polvo: pueden afectar al enfermo a lo largo de todo el año. Abundan más en zonas cálidas y húmedas, como la costa. Por esto mismo, su concentración es mayor en periodos más templados y húmedos como la primavera o el otoño. Los ácaros del polvo se acumulan en librerías, alfombras, moquetas, colchones... Cuando se barre o limpia la casa se puede producir un aumento de estos ácaros en el aire que el niño respira, pudiendo ocasionar un ataque de asma.
    - El polen: se considera un alérgeno estacional, ya que afecta al enfermo sólo en las épocas del año en las que se produce la polinización de la planta o árbol.
    - Los animales dosmésticos: son fuente de alérgenos, sobre todo su caspa, saliva y/o orina. Entre los más frecuentes están los gatos, los perros y hamsters. La caspa de los animales es muy volátil, por lo que pueden aparecer sensibilizaciones en niños que aparentemente no tienen contacto con los mismos, pero que frecuentan espacios donde han estado animales o personas que la transportan en sus ropas (colegios, guarderías...). Además, los animales con pelo largo pueden ser portadores de ácaros del polvo.
    - Los mohos de la humedad también son causa de empeoramiento del asma en personas sensibilizadas a los mismos. Son frecuentes en lugares humedos como sótanos, casas con escasa ventilación, buhardillas, jardines con hojas caídas...

El ejercicio físico
Es un desencadenante frecuente del asma, sobre todo si se realiza en ambientes fríos y secos. El aire que respiramos debe reunir unas condiciones de humedad y calor al llegar a los bronquios. Si el paciente respira por la boca, y el aire llega a los bronquios en condiciones adversas, se pueden desencadenar síntomas o un ataque de asma.

Determinadas circunstancias meteorológicas
El frío, la humedad o el viento pueden desencadenar crisis de asma directamente o por potenciar otras causas como alérgenos o virus respiratorios.

Los contaminantes ambientales
Como los que provienen de la combustión de los vehículos, calefacciones o estufas, emisión de gases por fábricas e industrias, y agentes químicos como pinturas, productos de limpieza, perfumes, sprays... Al ser respirados pueden irritar los bronquios de los pacientes con asma, que al ser más sensibles, pueden desencadenar un ataque de asma.

La exposición pasiva al humo del tabaco
El humo del tabaco contiene muchas sustancias irritantes que pueden empeorar la enfermedad. Así mismo, fumar también empeora el curso de la enfermedad.

Otros desencadenantes
Reacciones emocionales como reir, llorar y/o suspirar que, por la respiración rápida e hiperventilación que provocan pueden desencadenar síntomas. La alergia alimentaria, las picaduras de abejas y avispas, el reflujo gastroesofágico o algunos medicamentos, también pueden ser responsables.

El asma en los niños (II - síntomas)

Continuamos con la temática del asma, del que ya os empecé a hablar en otro post. En el de hoy, nos centraremos en la sintomatología del asma.

¿Cuales son los síntomas más habituales del asma?
Son los siguientes:
    - Sibilancias: es el síntoma más característico del asma. Se manifiestan como sonidos o ruidos en forma de "pitidos o silbidos" provenientes del pecho al respirar, producidos por el paso del aire por las vías respiratorias estrechadas u obstruidas. Se suelen detectar durante la exploración realizada por el médico al auscultar con el fonendoscopio, pero algunas veces son audibles sin necesidad de ningún aparato.
    - Tos: es el síntoma más llamativo y constante. Suele ser una tos persistente, seca, irritativa y molesta, que empeora por la noche o a primera hora de la mañana. Suele aparecer durante o tras el ejercicio, la risa, el llanto o incluso tras emociones intentasas. En ocasiones, puede pasar de ser seca a productiva (con flemas) por la producción de moco en los bronquios.
    - Dificultad para respirar: al niño le cuesta introducir y expulsar aire de los pulmones. Se manifiesta por una sensación de "falta de aire" o "ahogo". Aparece con frecuencia tras el ejercicio y/o por la noche. Otras veces surge cuando se tiene un catarro o alguna otra infección respiratoria o hay algún otro factor desencadentante: alérgenos, humo del tabaco... Cuando la dificultad es más intensa se manifiesta por una respiración más rápida y entrecortada, así como por retracciones costales, es decir, se marcan las costillas al respirar.
    - Opresión torácica: o sensación de dolor o "sensación extraña" al respirar.

Los síntomas del asma pueden ser muy variables tanto en su presentación como en su intensidad, entre unos pacientes y otros, o en un mismo paciente a lo largo del tiempo. Muchas veces son leveces y afectan poco a la vida diaria, pero otras pueden llegar a ser graves y tener una importante repercusión en la salud y la calidad de la vida, incluso pueden llegar a provocar la muerte si son muy intensos y no se tratan adecuadamente.
En la mayoría de los pacientes se alternan momentos de gran intensidad de la enfermedad (crisis) con largos periodos libres de síntomas. En un pequeño grupo de niños, los síntomas pueden presentarse de forma más continua con pocos o ningún periodo libre. En el primer caso se habla de asma episódica, y en el segundo, de asma persistente.

¿Cuando se sospecha que un niño puede tener asma?
Se sospecha que un niño tiene asma cuando aparecen las manifestaciones típicas de la enfermedad. Esta presunción es mayor si los síntomas son recurrentes, ya que una característica propia de la enfermedad es su caracter episódico, es decir, que se alternen fases en las que los síntomas se hacen patentes con otras en las que el niño se encuentra totalmente bien. No obstante, también hay algunos pacientes que pueden presentar síntomas de forma persistente.
No existe ningún síntoma que por si mismo indique definitivamente que se padece asma. La presencia de "pitos o silbidos" en el pecho es el más característico de la enfermedad. Pero no siempre que un paciente los manifeste padece asma, puesto que existen otras enfermedades que pueden presentar este mismo síntoma. Esto se debe tener presente sobre todo en los niños pequeños en los que las infecciones respiratorias pueden producir pitos o silbidos en el pecho y dificultad para respirar, sin que ello signifique necesariamente que tienen asma. La podemos sospechar en aquellos niños que hayan padecido más de tres episodios de bronquitis con pitos o silbidos en el pecho, sobre todo si tienen dermatitis atópica y sus padres padecen asma.

Otro síntoma tan frecuente como es la tos puede plantear algunas dudas. Es bastante improbable que la tos en un niño, sin antecedentes de problemas respiratorios y sin otro síntomas acompañantes, sea debida al asma. Pero es posible que así sea, sobre todo cuando es seca, de predominio nocturno y asociada al ejercicio físico. Por otra parte, la tos que se presenta en un niño con asma, aún sin estar asociada a los otros síntomas, será debida probablemente a la enfermedad.
El hecho de que los silbidos y otros síntomas acompañantes mejoren con la administración de broncodilatadores, como el salbutamol, apoyan el diagnóstico de la enfermedad.
Además, si la presencia de los síntomas característicos de asma se desencadena por circunstancias como el ejercicio, la risa o llanto, la exposición a irritantes ambientales o alérgenos conocidos, aumenta la sospecha de la misma.

El asma en los niños (I)

Empiezan los meses de frío y con ello empiezan a verse las crisis asmáticas en los servicios de Urgencias. Dada la alta prevalencia del asma en nuestros niños, vamos a dar un repaso al asma en varios posts.

¿Qué es el asma?
Es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea. Esta inflamación conduce a un aumento de la reactividad bronquial que provoca los episodios recurrentes de tos, sibilancias ("pitos") y dificultad para respirar. Estos episodios se deben a la obstrucción al paso del aire, que es reversible o bien de forma espontánea, o bien con el tratamiento.

¿Cuales son las causas?
No hay una causa única. El asma es una enfermedad provocada por la interrelación de factores genéticos y factores ambientales.
El asma tiene un caracter hereditario. Se sabe que si el padre, la madre o ambos la padecen, la probabilidad de que los hijos estén afectados es mucho mayor. Esta enfermedad sólo puede desarrollarla aquel individuo que esté predispuesto genéticamente para ello. Sin embargo, para que se desarrolle es necesario además el concurso del medioambiente. Es decir, tiene que haber factores ambientales que actúen en las personas genéticamente predispuestas para que se produzca el asma. Sin ellos, aún con esa predisposición, es imposible que la enfermedad se manifieste.
Los factores ambientales que se han relacionado con la aparición del asma son múltiples:
    - Infecciones respiratorias virales
    - Alérgenos: ácaros, pólenes, mascotas, hongos
    - Contaminación atmosférica
    - Obesidad
    - Dieta: comida rápida, ausencia de dieta mediterránea, escaso consumo de vitamina C y zinc.
    - Circunstancias de la vivienda: humedad, cocinas o estufas de gas
    - Hábito de fumar de los padres: durante el embarazo y en el hogar

¿Cómo se produce?
En los bronquios de las personas asmáticas se origina una inflamación, de intensidad y duración variables según el nivel de gravedad. Esta inflamación está presente en muchos asmáticos incluso en los periodos que no presentan síntomas. El proceso inflamatorio provocado por los diferentes factores produce un aumento del grosor (edema) de la capa que cubre el interior del bronquio (llamada mucosa), un aumento de la secreción de moco y una contracción de los músculos de la pared bronquial (llamada broncoespasmo o broncoconstricción). Estos tres elementos (edema, secreción de moco y broncoespasmo) son los que provocan el estrechamiento de los bronquios, determinando que el aire entre y sobre todo, salga con dificultad y que aparezcan los síntomas y signos de la enfermedad.

Otra característica propia del asma es la presencia de una mayor sensibilidad de los bronquios, que reaccionan de forma exagerada ante estímulos que en otras personas no provocan problemas (frío, ejercicio, humos, espráis, ect). Esto es lo que se conoce como hiperreactividad bronquial, y se manifiesta más fácilmente si los bronquios están algo inflamados previamente. Para compensar la dificicultad para respirar, los músculos deben realizar más esfuerzo, con lo que se aumenta el trabajo respiratorio. La respiración se hace más frecuente y la tos aumenta con el fin de limpiar y abrir el bronquio.

¿Con qué enfermedades se asocia frecuentemente el asma?
Fundamentalmente con aquellas que tienen que ver con la alergia, más concretamente la rinitis, conjuntivitis, dermatitis atópica y alergia alimentaria.
La rinitis alérgica es quizá la enfermedad más intimamente relacionada con el asma. Se produce también por una inflamación de la mucosa nasal y se desencadena por múltiples factores como ocurre en el asma, entre los cuales los alérgenos (ácaros, pólenes, etc) son los más frecuentes Se manifiesta por los siguientes síntomas: obstrucción nasal al paso de aire, secreción de moco y líquido nasal, estornudos repetidos y picor en las fosas nasales. En ocasiones, la rinitits se complica con una sinusitis. Es importante tratar la rinitis y el asma al mismo tiempo ya que la mejoría de la primera parece que contribuye, en muchos casos, a la mejoría del asma.

La conjuntivitis es una inflamación de la conjuntiva ocular y produce enrojecimiento, hinchazón, lagrimeo y picor en los ojos.
En cuanto a la alergia alimentaria, los alimentos no son desencadenantes del asma. Sin embargo, en pacientes alérgicos a determinados alimentos, la ingesta de uno de ellos puede traer como consecuencia una reacción grave que afecte a diversos órganos, entre ellos el aparato respiratorio, lo que provoca síntomas de asma.

¿Qué es una convulsión febril?

Uno de los grandes miedos que giran alrededor de la fiebre tiene relación con las convulsiones febriles.

¿Qué son?
Constituyen la causa más frecuente de crisis en la infacia. Son crisis convulsivas asociadas a fiebre, en ausencia de infección del sistema nervioso o alteraciones metabólicas, que ocurren entre los 6 meses y los 5 años de edad, siendo más frecuentes entre los 18 y los 24 meses.
Los procesos infecciosos en que se producen son generalmente de etiología viral, aunque también existen factores genéticos involucrados. Infecciones sin importancia como otitis, amigdalitis, gastroenteritis... pueden dar lugar a una convulsión febril.

¿Cuales son los síntomas?
Las convulsiones febriles se caracterizan por pérdida de consciencia y afectación motora (grupos musculares) de diferentes formas:
- Movimientos bruscos y repetidos de las extremidades, brazos y piernas, en forma de sacudidas más o menos rítmicas.
- Rigidez de todo o parte del cuerpo.
- Ausencia total de movimientos, con flaccidez generalizada.
Puede ir acompañada de movimientos de chupeteo de los labios, labios azulados, desviación de la mirada o mirada fija, una micción o defecación involuntaria.
Posteriormente al episodio el niño puede quedar con tendencia al sueño.

¿Qué tipos de convulsiones febriles existen?
De acuerdos a sus características, podemos diferenciar dos tipos:
- Convulsiones febriles típicas o simples: son generalizadas, únicas en un mismo episodio febril y de menos de 10-15 minutos de duración.
- Convulsiones febriles atípicas o complejas: cuando no cumple alguno de los criterios anteriores, es decir: son focales, vuelven a aparecer en las 24 horas siguientes o duran más de 10-15 minutos. También son poco habituales aquellas que aparecen en un lactante menor de 6 meses o mayor de 5-6 años, aquellas que aparecen 24 horas después del inicio de la fiebre y aquella que necesita más de una hora para una recuperación completa.

¿Cuando se producen?
Se presentan habitualmente coincidiendo con la elevación brusca de la fiebre, por encima de los 38.5ºC.
El factor más determinante es la rapidez en su elevación, más que la temperatura alta en si.

¿Hay riesgo de que vuelva a ocurrir?
Sí. El riesgo de reincidencia es del 25-30%, menos frecuente cuanto más tiempo pase del episodio. Los principales factores de riesgo son: primera crisis antes de los 12 meses de edad (siendo la edad el principal factor determinante de recurrencia), existencia de antecedentes familiares de convulsiones febriles, si se desencadena con fiebre baja o si ocurre con escasa duración de la fiebre.

¿Cual es su pronóstico?
El riesgo de desarrollar epilepsia es ligeramente superior que en la población general. En este sentido, los factores de riesgo son: antecedentes familiares de epilepsia, existencia de alteración neurológica previa, primer episodio antes de los 12 meses de edad o si las crisis febriles son complejas. Así mismo, un niño puede tener varias convulsiones febriles, sin que eso implique que sea epiléptico.
En cualquier caso, no se ha demostrado relación entre al presencia de la convulsión febril y la aparición posterior de trastornos del desarrollo o disminución del cociente intelectual. Es decir, las convulsiones febriles no dejan secuelas sobre la inteligencia ni el aparato locomotor.
Un niño con convulsiones febriles debe llevar una dieta absolutamente normal.

¿Qué debes hacer si tu hijo está convulsionando?

• Lo más importante y dificil es mantener la calma. La mayoría de las convulsiones ceden solas en unos minutos. 
• Poner al niño tumbado de lado, en el suelo o en un lugar donde no pueda hacerse daño (evitar caídas, golpes, o retirar objetos cercanos con los que pueda hacerse daño)
• Retirar todo lo que tenga en la boca. No es necesario meter nada para mantener la boca abierta, ya que la mordedura de la lengua es excepcional.
• Desnudar al niño. Quitar el exceso de abrigo. Aplicación de toallas o paños mojados con agua tibia por todo el cuerpo.
• Poner paracetamol vía rectal. Evitar dar medicación por boca si el niño está inconsciente por riesgo de que se atragante.

¿Qué hacer en caso de fiebre?

Hay que actuar de igual manera que en otras ocasiones que el niño haya tenido fiebre. Es conveniente intentar bajar la temperatura. La administración de fármacos antitérmicos (siendo paracetamol e ibuprofeno los más empleados) no previenen la aparición de convulsiones febriles, pero aliviar la fiebre proporcionará confort y mejor estado general al niño. Por ello, las dosis de fármacos para la fiebre administradas deben ser las habituales y no necesitan un tratamiento diferente para la fiebre que el que se administra a los demás niños.

Y por último, os dejo un video que resume muy bien lo que son las convulsiones febriles:

¿Qué es un episodio aparentemente letal en el lactante?

En mi última guardia de urgencias atendí de madrugada a un pequeñito de casi un mes de vida. La madre lo traía porque mientras dormía, empezó a tener dificultad para respirar hasta ponerse morado, los ojos se le pusieron hacia arriba, perdió el tono muscular y dejó de responder a estímulos durante unos segundos. Esta situación puede encuadrarse dentro de lo que se llama episodio aparentemente letal, del que hablaremos en este post.

Las primeras semanas de vida constituyen un período vulnerable en el que los sistemas de control de la respiración van madurando progresivamente. Los lactantes con una inmadurez y/o disfunción de estos mecanismos se encontrarán en riesgo de sufrir episodios aparentemente letales (EAL).
El 80% de los casos de EAL son lactantes menores de 12 semanas, siendo excepcional en mayores de 6 meses.

¿Cuales son los síntomas que aparecen?
Se trata de un episodio inesperado y brusco que impresiona de gravedad en el observador (generalmente los padres), quien cree que el niño está en situación de riesgo vital, y se caracteriza por:
- Apnea o dificultad para respirar.
- Cambios en el tono muscular: generalmente hipotonía, aunque también puede aparecer hipertonía, convulsiones, etc.
- Cambios en el color: palidez, cianosis o enrojecimiento facial.
- Atragantamiento y/o sofocación: regurgitación, vómito, secreciones, tos, etc.
Todo ello requiere una intervención significativa por parte del observador, en un intento de restaurar la respiración normal del pequeño, desde una sacudida vigorosa hasta la reanimación cardiopulmonar.

¿Qué enfermedades se asocian con el EAL?

EL 50% de los episodios suelen ser idiopáticos, es decir, su causa no se conoce. Las patologías que se asocian con más frecuencia son las infecciones respiratorias, el reflujo gastroesofágico y las convulsiones.
Dentro de las patologías gastrointestinales, el reflujo gastroesofágico es la causa conocida más frecuente de EAL en el lactante, aunque también se han relacionado los vólvulos, invaginaciones o anomalías en la deglución. Así, además de los síntomas antes referidos, pueden aparecer también vómitos, regurgitaciones o episodios de atragantamiento.
Hay numerosas enfermedades neurológicas que pueden dar lugar a un EAL: traumatismos, infecciones como meningitis o encefalitis, intoxicaciones, convulsiones o epilepsia, malformaciones, enfermedades degenerativas... Una de las causas más comunes dentro de esta área son las crisis epilépticas, que se caracterizan por dificultad respiratoria, pérdida de consciencia o del tono muscular, desviación de los ojos o de la cabeza, movimientos anormales de los ojos o somnolencia posterior al episodio.

En cuanto a las infecciones respiratorias es necesario descartar infección por virus respiratorio sincitial (bronquiolitis), influenza (gripe), pertussis (tos ferina) y otras infecciones menos frecuentes.
Hay enfermedades cardiológicas que también pueden ser responsables del EAL: arritmias cardíacas, alteraciones estructurales del corazón, intoxicaciones y efectos adversos de medicamentos...
Otras causas menos frecuentes son las de origen endocrino-metabólico (alteración de la glucemia, trastornos tiroideos, trastornos hidroelectrolíticos..) y los errores congénitos del metabolismo, malos tratos, reacciones adversas a medicamentos, alergia alimentaria, sepsis....

¿Cómo se diagnostica?
Todos los lactantes que han presentado un EAL deben ser ingresados y estudiados para conocer el origen de los síntoma, obtener un diagnóstico y aplicar un tratamiento médico o quirúrgico que solucione el problema. No obstante, como ya os he comentado, hay un grupo numeroso de lactantes en los que no encontraremos la causa del EAL.

Cómo conservar y almacenar la lecha materna

No hace mucho os hablé de la importancia de la lactancia materna aquí. Hoy os traigo una serie de consejos en cuanto al almacenamiento y conserva de este preciado alimento para nuestros bebés. De esta forma, nuestros pequeños podrán disfrutar de la leche de la madre aún cuando la mamá esté ausente.

La leche materna resulta más fácil de conservar que la leche artificial. De cualquier forma, es necesario cumplir una serie de recomendaciones para preservar las condiciones de higiene y el valor nutricional de la leche materna. 

La leche materna puede conservarse a temperatura ambiente durante por lo menos 24 horas. Se puede conservar en la nevera durante al menos 8 días, y siempre intentando no guardarla en la puerta del frigorífico, ya que está más sujeta a cambios de temperatura.

También puede congelarse, después de haberla enfriado previamente. De esta forma puede conservarse entre tres y cuatro meses. La mejor forma para congelar la leche es mediante botellas de cristal.

Para descongelar la leche lo mejor es sumergir el recipiente en otro de agua caliente. Tras ello puede conservarse en la nevera durante un tiempo no superior a 24 horas. No debe congelarse de nuevo.

Así mismo, para calentarla, mejor no usar el microondas, ya que el calentamiento no es uniforme y pueden producirse "bolsas calientes" que pueden quemar la boca del bebé.

La invaginación intestinal en niños

La invaginación intestinal es la introducción de un segmento de intestino en la luz de la porción adyacente. Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal entre los 3 meses y los 6 años de edad, siendo más frecuente entre los 4 y los 12 meses.

¿Por qué se produce?
En la mayoría de los casos se desconoce la causa. Es la llamada invaginación primaria o idiopática, que ocurre sobre todo en lactantes alrededor del primer año de vida.
Cuando encontramos una causa subyacente, hablamos de la invaginación secundaria, que ocurre más frecuentementente en niños mayores. Suele deberse a divertículo de Meckel, pólipos, bridas, quistes, enfermedad celíaca...

¿Qué síntomas aparecen?
Suelen ser episodios de dolor abdominal brusco, acompañado de llanto, encogimiento de piernas, irritabilidad, sudoración y palidez. Se presenta a intervalos de 10-15 minutos entre los cuales el niño parece estar bien. El dolor abdominal de tipo cólico es la manifestación más frecuente. Progresivamente aparecen vómitos y deposiciones con sangre que característicamente se denominan "en jalea de grosella". Un pequeño porcentaje presenta diarrea, lo que hace que a veces se dificulte el diagnóstico. En algunos casos casos la invaginación se resuelve espontáneamente.


¿Cómo se diagnostica?
En la mayoría de los casos el diagnóstico lo sugieren los síntomas del niño y se confirma mediante una ecografía de abdomen, que constituye la prueba complementaria de elección.

¿Cómo se trata?
Ante una invaginación intestinal solemos inclinarnos por un tratamiento conservador, realizando una reducción con insuflación de aire, suero salino fisiologico o enema de bario. Si no se consigue la reducción de la invaginación de esta forma, o está contraindicada, el siguiente paso es el tratamiento quirúrguico.

Sobre la enfermedad celíaca en niños

La enfermedad celíaca es una intolerancia a las proteínas del gluten que cursa con una atrofia severa de la mucosa del intestino delgado. Como consecuencia, se produce un defecto en la utilización de los nutrientes de los alimentos.
Esta intolerancia es permanente, se mantiene a lo largo de toda la vida y ocurre en personas predispuestas genéticamente a padecerla.

¿Cuales son los factores de riesgo?
La ausencia de lactancia materna, la ingestión de cantidades elevadas de gluten, la introducción temprana de estos cereales en la dieta, el aumento de permeabilidad intestinal o la presencia de infecciones bacterianas o virales en personas susceptibles, pueden ser factores de riesgo.

¿Qué síntomas aparecen?
La sintomalogía clásica incluye vómitos, dolor abdominal, diarrea o estreñimiento, cambio de carácter (irritabilidad, apatía, tristeza), falta de apetito, estancamiento en la curva de peso y retraso del crecimiento. Estos niños suelen tener el abdomen prominente y escaso panículo adiposo, lo cual permite sospechar el diagnóstico con facilidad.
Sin embargo también puede haber formas silentes, de modo que muchas veces la enfermedad pasa desapercibida hasta la edad adulta.

¿A qué otras enfermedades se asocia?
Hay ciertas patologías que suelen relacionarse con la enfermedad celíaca. Pongo varios ejemplos:
- Dermatitis herpetiforme: son vesículas que aparecen sobre piel normal o enrojecida simétricamente en cabeza, codos, rodillas y muslos sobre todo. Además, suelen picar.
- Diabetes mellitus tipo I
- Deficit de Inmunoglobulina A
- Síndrome de Down
- Enfermedades tiroideas como la tiroiditis autoinmune
- Enfermedad hepática
- Vitíligo
- Alopecia areata
- Cirrosis biliar primaria

¿Cómo se diagnostica?
El primer paso a la hora de diagnosticar la enfermedad celíaca es un análisis de sangre. Se buscan unos determinados anticuerpos, que en caso de estar elevados, son más o menos indicativos de la enfermedad.
Hay también ciertos marcadores genéticos que nos ayudan con el diagnóstico. Sin embargo, la prueba de oro es la biopsia intestinal. En la enfermedad celíaca es muy característico encontrar una atrofia de las velollosidades intestinales.

¿Cómo se trata?
No existe un tratamiento farmacológico para la enfermedad celíaca. El único tratamiento es la retirada del gluten para toda la vida. Esto implica dejar de lado cebada, centeno, avena, triticale y trigo, así como productos derivados de los mismos: almidón, harina, panes, pastas alimenticias, etc.
Es importante seguir una dieta estricta. La ingestión de pequeñas cantidades de gluten puede producir lesión de las vellosidades intestinales, aunque no siempre estas lesiones tienen que ir acompañadas de síntomas.
Con la eliminación del gluten de la dieta, desaparecen los síntomas en más o menos 2 semanas y se produce la normalización de la mucosa intestinal en aproximadamente dos años.

¿Qué alimentos se pueden y no se pueden comer?
Los alimentos sin gluten, y por tanto permitidos son: la leche y sus derivados, todo tipo de carnes y vísceras frescas, congeladas y en conserva al natural. Pescados frescos y congelados sin rebozar y mariscos en conserva al natural o en aceite. Huevos. Verduras, hortalizas y tubérculos. Arroz, maiz, tapioca, así como sus derivados. Frutas. Todo tipo de legumbres. Azúcar y miel. Aceites y mantequillas. Café en grano o molido, infusiones y refrescos. Toda clase de vinos y bebidas espumosas. Frutos secos crudos. Sal, vinagre de vino, especias en rama y grano y todas las naturales.
Los alimentos con gluten, y por tanto, no permitidos: pan y harinas de trigo, cebada, avenoa o triticale. Productos manufacturados en los que en su composición figure cualquiera de las harinas ya citadas y en cualquiera de sus formas: almidones, almidones modificados, féculas, harinas y proteínas. Bollos, pasteles, galletas, bizcochos, tartas y demás productos de pastelería. Pastas de sémola de trigo. Bebidas malteadas. Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales: cerveza, agua de cebada, algunos licores, etc.
En cualquier caso hay alimentos que pueden tener gluten y con lo que tenemos que tener cuidado: embutidos como el chorizo, morcilla, etc. Productos de charcutería. Yogures de sabores y con tricotis de fruta. Quesos fundidos en porciones. Conservas de carnes. Patés diversos. Conservas de pescado con distintas salsas. Caramelos y gominolas. Frutos secos fritos y tostados con sal. Helados. Sucedáneos de café y otras bebidas de máquina. Colorantes alimentarios.
Así pues, es importante revisar siempre la etiqueta de los alimentos que damos a nuestros hijos.

Se ha de tener precaución con la manipulación de alimentos, en bares y restaurantes (tortilla de patata que pueda llevar levadura, patatas fritas hechas en freidoras que se utilizan también para freir croquetas o empanadillas, salsas ligadas con harina, rebozados, purés y cremas de verdura naturales a los que se añaden picatostes de pan de trigo, etc). e igualmente en comedores escolares (ejemplo: si un primer plato consiste en un cocido de alubias con embutido, no será válido retirar el embutido y servir las alubias al celíaco porque si el embutido lleva gluten, quedará en la salsa). Es necesario consultar la forma de elaboracion e ingredientes de cada plato, antes de su consumo.
Se evitará freir alimentos sin gluten en aceites donde previamente se hayan freido productos con gluten.
Hay que tener cuidado con las harinas de maíz y otras de venta en panaderías o supermercados. Pueden estar contaminadas si su molienda se ha realizado en molinos que también muelen otros cereales, como trigo o avena.
Como pauta general, deben evitarse todos los productos a granel, los elaborados artesanalmente y los que no estén etiquetados, donde no se puede comprobar el listado de ingredientes.

La celulitis bacteriana

Cuando los médicos hablamos de celulitis, no nos referimos a la celulitis o "piel de naranja" que afecta a muchas mujeres. La celulitis es un término médico que hace referencia a la infección localizada en la dermis y tejido celular subcutáneo.

¿Por qué se produce?
Se trata de una infección casi siempre producida por una bacteria. Las más frecuentes son Staphylococcus Aureus, Streptococo grupo A o Haemophilus influenza tipo B. Generalmente se produce como complicación de una herida, úlcera o dermatitis.

¿Cuales son los síntomas que aparecen?
Los síntomas típicos son: hinchazón, calor, enrojecimiento y dolor de la zona afectada. La lesión no suele estar indurada y los bordes no están bien delimitados. También pueden verse adenopatías regionales y síntomas como malestar general, escalofríos, etc. Las localizaciones más frecuentes son: extremidades, cara y zona alrededor de heridas.

¿Qué complicaciones pueden aparecer?
El tratamiento antibiótico en la fase temprana de la infección conduce a la curación sin secuelas, pero un retraso en el tratamiento puede originar la extensión por contigüidad, a través de la sangre o a través de los vasos linfáticos. Las complicaciones, en cualquier caso, son poco frecuentes: artritis, osteomielitis, o sepsis.

¿Cómo se trata?
Al ser una infección producida por una bacteria, el tratamiento será un antibiótico. Si se trata de una infección menor, suele pautarse amoxicilina-clavulánico. En infeciones más extensas o graves, así como en lactantes y niños pequeños, puede ser necesario el ingreso hospitalario para tratamiento antibiótico intravenoso. También suele ser de elección la amoxicilina-clavulánico, aunque como alternativa podría usarse la cloxacilina. La duración del tratamiento suele estar en los 10 días.

Faringoamigdalitis: ¿antibiótico sí o no?

En mi última guardia he visto muchos niños que acudían por fiebre y cuyo origen finalmente se localizaba en la garganta. Cuando estamos ante una faringoamigdalitis, como os comentaba en mi anterior post, la causa puede estar en un virus o una bacteria (siendo la más frecuente el Streptococcus pyogenes).
A "simple vista" es dificil acertar cuando la infección tendrá un origen vírico o bacteriano. Y aún cuando nos inclinamos por elegir una de estas opciones, cuando hacemos pruebas diagnósticas que nos ayudan a determinar la causa, nos llevamos sorpresas.

Algunos médicos optan por tratar sistemáticamente las faringoamigdalitis con un antibiótico. De hecho, algunas madres acuden a urgencias ya sabiendo lo que tiene su pequeño, porque le ha ocurrido otras veces, y te piden (a veces de malas maneras) que les recetes un antibiótico.
Hay que tener muy claro que en los niños la mayoría de las faringoamigdalitis son de causa vírica y se van a resolver solas con el paso de los días. No hace falta ningún tratamiento, sólamente ibuprofeno para aliviar la fiebre y bajar la inflamación. Los antibióticos actúan únicamente contras las bacterias, no actúan sobre los virus, por lo que si damos antibióticos por sistema, en la mayoría de los casos estaremos dando medicación sin necesidad.

Y dar antibióticos de forma injustificada tiene sus peligros y contraindicaciones. Y es algo que repito en urgencias guardia tras guardia. Dar antibióticos sin necesitarlos puede dar lugar a resistencias. Es decir, en el momento en que realmente se necesiten antibióticos, puede que ya no hagan efecto. Así mismo, los antibióticos siguen siendo medicamentos, y como tal, tienen sus efectos secundarios, no nos olvidemos.

Por ello es importante concienciar tanto a los padres como a los médicos. Considero que la mejor opción es confirmar primero que estamos ante una infección bacteriana (por ejemplo con un test de detección rápida o Streptotest) y realizar un cultivo de una muestra de exudado de las amigdalas o paladar. Debemos guiarnos así mismo por la evidencia epidemiológica y clínica de la que os hablaba en el anterior post. Así daremos antibiótico cuando realmente es necesario.

La faringoamigdalitis aguda en los niños

Ayer la guardia en el servicio de urgencias giró en torno a tres pilares: las gastroenteritis, los golpes y las faringoamigdalitis.
Ya había tratado la gastroenteriritis aguda en un post anterior. Los traumatismos no tienen mucha chicha, sobre todo desde el punto de vista pediátrico, así que hoy voy a tomar un tema algo controvertido desde el punto de vista del tratamiento: las faringoamigdalitis.

¿Qué es la faringoamigdalitis?
Se trata de un proceso que cursa con fiebre e inflamación del área de la faringe y amigdalas, pudiendo aparecer enrojecimiento, edema, exudado, úlceras, o vesículas.
Los responsables de este cuadro suelen ser virus o bacterias. En la mayoría de los casos (70-80%) el responsable suele ser un virus, sobre todo cuanto más pequeño sea el niño. Tanto es así que es muy raro o improbable que sea una bacteria el verdadero responsable de una amigdalitis en menores de dos años. De las bacterias que causan amigdalitis, la más frecuente es el estreptococo pyogenes, y es el único caso en el que el tratamiento antibiótico está definitivamente indicado.
La escarlatina (de la que ya hemos hablado en otro post) es una faringoamigdalitis asociada a una erupción característica y es debida a una cepa de streptococcus pyogenes que produce una toxina. En cualquier caso, es lo mismo que una faringoamigdalitis, pero que se acompaña de manifestaciones en la piel.
La faringoamigdalitis es una enfermedad infecciosa y por tanto, adquirida por contagio. Bien a través del aire (tos, estornudos), besos, respiración próxima entre las personas o por contacto directo a través de objetos contaminados por la persona infectada.

¿Cuales son los síntomas?
Es dificil distinguir una faringoamigdalitis bacteriana de una vírica simplemente guiándonos por los síntomas y signos. En cualquier caso hay ciertos datos que nos ayudan a distinguir una causa de otra.
Las faringoamigdalitis víricas suelen tener un inicio paulatino, y aparecen en cualquier momento del año. Pueden cursar con moco nasal, afonía, tos, conjuntivitis, diarrea o vesículas/úlceras en la garganta.
Las faringoamigdalitis bacterianas tienen un inicio más brusco. Son más frecuentes en invierno y primavera. Asocian fiebre más elevada, inflamación de los ganglios regionales, dolor de garganta intenso y petequias en el paladar y úvula.
En cualquier caso la diferenciación no es fácil ya que los síntomas pueden solaparse.

¿Qué complicaciones pueden aparecer?
En las faringoamigdalitis bacterianas pueden aparecer complicaciones locales por extensión a zonas contiguas: otitis media, sinusitis, mastoiditis, absceso periamigdalino o retrofaríngeo... aunque son raras, sobre todo si se ha recibido el tratamiento adecuado. Otras complicaciones más importantes son la fiebre reumática, la glomerulonefritis (afectación del riñón) y artritis reactivas. La fiebre reumática hoy en día es excepcional en países desarrollados.
Es interesante saber que las faringoamigdalitis de origen estreptocócico (bacteriano), al igual que las víricas, tienen una evolución autolimitada y tienen a curar solas. El motivo fundamental por las que se tratan es para evitar estas complicaciones.
Las faringoamigdalitis víricas no se suelen complicar y curar solas en pocos días.

¿Y cómo se trata?
Eso lo veremos en la próxima entrada del blog. Si es que la controversia del tratamiento de las faringoamigdalitis da para mucho!

La herpangina en los niños

La herpangina es una infección producida por un virus muy común en la infancia. Los más frecuentemente relacionados son los virus Coxsackie A y B.
Tiene un periodo de incubación de 3-6 días. Afecta sobre todo a menores de 4 años, aunque puede afectar a cualquier grupo de edad.

¿Qué síntomas produce?
Suele cursar con una fiebre de aparición brusca, acompañada de vesículas en la garganta de 1-2 mm de diámetro, blanco-grisáceas, con halo rojo alrededor, que tienen a agrandarse y ulcerar. La garganta suele aparecer muy roja y congestionada. Los niños además suelen referir dolor de garganta importante, lo que a veces les dificulta tragar y por ello muchas veces no quieren comer.

¿Cual es su evolución?
Al ser un proceso vírico, cura sólo. En unos 4-5 días el cuadro suele estar resuelto.

¿Cómo se trata?
No hace falta un tratamiento específico, simplemente paliar los síntomas. En caso de fiebre, dar el paracetamol o ibuprofeno habituales.  Es normal que los niños no quieran comer. Tenemos que entender que es un proceso doloroso, y que les molesta mucho al tragar. Por ello es recomendable aumentar la ingesta de líquidos y darles a los niños alimentos frescos y blanditos, ya que eso suele aliviar el dolor. Es importante también extremar las medidas de higiene para evitar el contagio.

Los cólicos del lactante

Algo que suele desesperar bastante a los padres es ver llorar a su bebé durante horas sin causa aparente. Llamamos cólicos del lactante a un llanto intenso durante al menos 3 horas, al menos 3 días a la semana durante al menos tres semanas en un bebé sano y bien alimentado.
Es un cuadro bastante frecuente, que afecta hasta 1 de cada 4 recién nacidos. Suele aparecer a los 15 días de vida y puede durar hasta los 4 meses de edad.

¿Cuales son sus causas?
Su causa principal es desconocida. Sin embargo, se considera que hay varios factores que pueden colaborar en su aparición. Pueden ser debidos a factores sociales y psicológicos, como una excesiva estimulación del bebé, una respuesta exagerada o ansiosa de los padres ante su llanto, cambios constantes en la rutina diaria, el cansancio y la inexperiencia de los padres (es más frecuente en el primer hijo). Puede existir una hipersensibilidad a los estímulos por parte del bebé.
También se consideran causas digestivas, como una inmadurez del aparato digestivo de los bebés, que tienen una mayor facilidad para que las fibras de la musculatura del intestino se contraigan dando lugar a los dolorosos cólicos y dificultad para expulsar los gases. Pueden influir alteraciones en la flora bacteriana intestinal, o el estreñimiento.
Ocasionalmente puede aparecer una intolerancia a la lecha de vaca subyacente. Por eso se puede probar a cambiar la leche a otra especial, o retirar los lácteos de la dieta de la madre en caso de lactancia materna exclusiva. Se ha pensado que algunos niños no absorben totalmente el azúcar de la leche, la lactosa, ocasionando así mayor cantidad de gases en su vientre por la fermentación de este azúcar por las bacterias que habitan el intestino. Hacia el cuarto mes de vida el intestino ya ha madurado lo suficiente, se absorbe mejor la lactosa, y los cólicos van cediendo.
En algunos casos se considera incluso una "variante de la normalidad" (niños irritables o llorones).

¿Cuales son los síntomas?
Lo característico de los cólicos del lactante son ataques de llanto de inicio y final repentino, inexplicables, diarios, más frecuentes durante la tarde y la noche, que pueden durar desde unos minutos hasta unas horas. El bebé suele encoger las piernas contra su abdomen y cerrar los puños, manteniendo un llanto vigoroso y con la cara enrojecida debido al esfuerzo. Suele acompañarse de "hinchazón" de la barriga y expulsión de gases. Cuando este episodio cede, el niño se encuentra con un aspecto normal. Los episodios no se acompañan de otros síntomas y el desarrollo psicomotor del niño es normal, con una adecuada ganancia de peso.

¿Cómo se diagnostica?
No se necesita ningún tipo de prueba para diagnosticarlo. Pero sí es necesario descartar que ese llanto e irritabilidad sean debidos a alguna enfermedad subyacente, sobre todo si se asocia a otros síntomas como fiebre, decaimiento, vómitos... El diagnóstico por tanto es de exclusión de otras enfermedades.

¿Cómo se trata?
No existen remedios universales para el cólico del lactante. Es importante entender que se trata de un cuadro benigno y autolimitado, ya que no suele durar más allá de los 4 meses de edad. Es por tanto importante armarse de paciencia.
Cuando un bebé llora hay que descartar las necesidades propias del bebé: comprobar que está limpio, no tiene hambre, frío, calor, que no esté incómodo... Hay que coger al niño en brazos para reconfortarlo, buscando la posición en la que se encuentre más tranquilo. Se le pueden dar masajes en la barriga o en la eslpalda, mecerlo suavemente o darle un paseo.
Si el bebé hace las tomas con mucha avidez, es posible que trague mucho aire. Para ayudar a eliminar los gases se puede sujetar al pequeño en forma vertical después de la toma, favoreciendo así que eructe. Si el niño toma lactancia materna, es importante poner la boca del niño al pecho de forma que coapten bien y totalmente. Si la alimentación es con biberón, poner éste de tal forma que la tetina contenga siempre leche y no aire, que el tamaño sea el adecuado y suficiente, y que el flujo de leche sea el correcto: ni que sea escaso, ni que desborde la capacidad del niño para deglutir.
Hay algunas posibilidades terapéuticas como el uso de la simeticona (el famoso Aerored), o el uso de probióticos (Lactobacillus reuteri) y los fitoterapéuticos (hinojo solo o en combinación con manzanilla, verbena y regaliz, como el famoso Colimil).

¿Algunos consejos?
- Alimentar al bebé de forma correcta
- Ayudarle a que expulse los gases: con masajes en la barriga o con movimientos de pedaleo de sus piernas.
- Puede estimularle el ano con una sonda.
- Poner el bebé boca abajo sobre sus piernas
- Hablarle y acariciarle suavemente mientas se le balancea
- Dar un paseo en el carrito
- Usar soluciones azucaradas, succión o chupete.
- Darle un baño caliente
- Poner un "ruido blanco" de baja intensidad, como un secador de pelo, una aspiradora o un calefactor, para favorecer la relajación y el sueño.

¿Cuando se debe consultar al pediatra?
Cuando aparecen signos de alarma: mal estado general, escasa ganancia de peso, fiebre, pausas respiratorias, mal color, convulsiones, hipotonía... Así mismo también se debe consultar si aparece los primeros días de vida o si persiste más allá del cuarto mes.