El impétigo en los niños

Esta tarde ha ingresado un nuestro servicio un neonato de 12 días de vida. A simple vista nada llamaba la atención: estaba vital, reactivo, con buen estado general... pero al quitarle el pañal, se apreciaron dos lesiones rojas y ampollosas en su abdomen: se trataba de un impétigo ampolloso.

¿Qué es?
Se trata de una infección de la epidermis por una bacteria. Las más frecuentemente implicadas son el Staphylococcus Aureus y el Streptococo pyogenes. Afecta sobre todo a niños de entre 2 a 5 años, pero puede aparecer a cualquier edad.

¿Por qué se produce?
Estas bacterias se encuentran en condiciones normales en la piel, sin producir daño alguno. Sin embargo, a veces anidan sobre alguna zona, y bien por contacto directo, o bien por liberación de toxinas, producen lesiones ampollosas y costrosas. La infección se puede producir por erosiones de la piel, picaduras de insecto, lesiones de rascado, heridas... que inoculan estos gérmenes al interior.

¿Qué lesiones produce?
El impétigo tiene dos variedades clínicas: el impétigo contagioso y el impetigo ampolloso.
El impétigo contagioso comienza con una manchita roja en la piel que pronto se tranforma en una vesícula o pústula. Las vesículas son frágiles y al romperse liberan un exudado de color semejante a la miel. Seguidamente, las lesiones se extienden con rapidez.
El impétigo ampolloso afecta sobre todo al recíen nacido. Son lesiones que se presentan como ampollas grandes y frágiles localizadas sobre todo en tronco, extremidades y área anogenital, produciendo úlceras. Frecuentemente sólo se observan restos de las ampollas como erosiones anulares superficiales y con separación de la epidermis.
En resumen, son lesiones con vesículas o ampollas de contenido transparente y a continuación turbio, que rompen con facilidad, dejando una superficie erosiva rojiza. Después se cubre con una costra fina y clara. No suelen ser dolorosas y se toleran bien. No dejan cicatriz.

¿Cómo se contagia?
La transmisión del germen se hace por contacto directo. El propio niño puede extender la lesión mediante el rascado y excoriación de áreas de piel sana. Es muy contagioso. El contagio también se produce por el transporte de las bacterias en la ropa, toallas, ropa de cama, utensilios escolares y otros objetos. Favorecen la infección: el hacinamiento, los microtraumatismos cutáneos, higiene deficiente, clima húmedo y cálido.

¿Cómo se trata?
En caso de lesiones pequeñas y circunscritas puede usarse un antibiótico tópico, como la mupirocina o el ácido fusídico. En las formas más extensas, o en los recién nacidos (como nuestro caso) se prefiere pautar antibiótico oral, siendo de primera elección la cloxacilina. Otras alternativas son la amoxicilina-clavulánico, la cefuroxima o clindamicina. El tratamiento suele prolongarse un total de 10 días.

¿Cómo se previene?
Manteniendo una buena higiene de la piel. En caso de infección, iniciar el tratamiento lo antes posible. Ya que es muy contagioso, los niños deben evitar ir a la guardería o al colegio hasta que dejen de aparecer nuevas lesiones.

Los vómitos en los niños

Los vómitos son un motivo frecuente de consulta en Urgencias, ya que son causa de mucha preocupación y angustia para los padres. Los vómitos consisten en la expulsión con fuerza a través de la boca de contenido del aparato digestivo (alimentos, jugo gástrico, bilis).

Es importante diferenciar en los niños más pequeños (recién nacidos y lactantes), el vómito de la regurgitación. La regurgitación consiste en la expulsión no forzada, sin náuseas y sin contracción de la musculatura abdominal. Dicho de otra forma, es la expulsión de la leche por la comisura de la boca, como si babeara. En los pequeños puede ser algo normal para la edad, debido a la inmadurez de su aparato digestivo.

¿Cuales son las causas?
Los vómitos son un síntoma muy inespecífico, ya que aparecen en múltiples enfermedades distintas. Lo más frecuente es que aparezcan asociados a patología infecciosa: otitis, amigdalitis, catarros banales (ya que la tos y los modos frecuentemente producen vómitos), infecciones de orina... aunque lo más común es que se asocien a diarrea y gastroenteritis.
También pueden ser causados por irritación del intestino por diversas sustancias: intoxicaciones alimentarias, medicamentos o alergias.
Algo menos común es ser la manifestación de enfermedades propias del aparato digestivo: estenosis hipertrófica del píloro, vólvulos e invaginaciones intestinales, malrotación intestinal...

Por otro lado hay niños que tienen más facilidad para vomitar que otros, sobre todo cuando son más pequeños, para los que cualquier circunstancia, por ejemplo, una rabieta, les hace vomitar.
Algunos niños cada cierto tiempo tienen episodios de vómitos que no ceden con las medidas habituales (vómitos cíclicos).

Así pues, en la práctica muchas enfermedades pueden cursar con vómitos y los niños presentarán otra serie de síntomas relacionados con ellas (diarrea, mocos, fiebre, dolor de oídos, de garganta, de cabeza...) que son los que marcarán lo que hay que hacer en cada caso. En cualquier caso los vómitos no son una enfermedad, son un síntoma, la mayor parte de las veces en relación con cuadros benignos.

¿Qué se puede hacer en casa?
El peligro de los vómitos radica en la posibilidad de deshidratación del niño. Esto es más probable cuanto más pequeños sean. Por ello es importante ofrecer líquidos: se darán pequeñas cantidades y frecuentes  de agua, leche o soluciones de rehidratación oral que venden en las farmacias. Una cucharada cada 5 minutos, aumentando la frecuencia y la cantidad progresivamente. Si el niño sigue vomitando, se puede esperar una hora (en niños mayores incluso más tiempo) sin tomar nada y después iniciar tolerancia. Cuando el niño ya tolere líquido, se le puede ofrecer comida. Primero tomas pequeñas y frecuentes, después vamos aumentando la cantidad. Nunca se le forzará a comer.
Los vómitos repetidos producen un aumento de los cuerpos cetónicos en sangre y en orina. Esto produce un olor como a manzana en el aliento (acetona). Además, estos cuerpos cetónicos favorecen los vómitos. Por ello hay que administrar líquidos con glucosa para tratar la cetosis y así evitar que siga vomitando.
Los bebés pueden tomar pecho o la leche que tomen habitualmente.
Si los vómitos vienen acompañados de diarrea es mejor no dar zumos de frutas o bebidas tipo Aquarius, ya que pueden empeorar la diarrea.

¿Cuando consultar en urgencias?
- Si el niño es menor de tres meses y ha vomitado dos o tres tomas.
- Si los vómitos son bruscos y violentos, y se asocian con decaimiento inmediato al vómito.
- Si el niño continúa vomitando a pesar de ofrecer líquidos en pequeñas cantidades.
- Cuando presente alguno de estos síntomas: fiebre >38.5ºC, dificultad para mover el cuello, dolor abdominal importante y constante, dolor de cabeza intenso.
- Cuando presente síntomas que pueden indicar deshidratación: decaimiento, adormecimiento, saliva escasa, llanto sin lágrimas, ojos hundidos, confusión, debilidad.
- Cuando el vómito contenga sangre o sea de color negruzco (en posos de café).

¿Cómo se trata?
Los vómitos son causados la mayoría de las veces por diferentes enfermedades, por lo que el tratamiento de los mismos corresponde normalmente al de estas enfermedades. No es por lo general recomendable utilizar fármacos contra los vómitos (antieméticos), ya que pueden cursar con efectos secundarios importantes y ocultar los síntomas de la enfermedad que los produce.

Los reflejos del recién nacido

Los reflejos son movimientos musculares involuntarios a ciertos estímulos sensoriales. Al nacer, están presentes una serie de reflejos que se van perdiendo con el paso de los meses, y que son útiles para los bebés desde un punto de vista instintivo y de supervivencia. Para nosotros los médicos, nos sirven para valorar al recién nacido neurológicamente.

¿Cuales son esos reflejos? 
Reflejo de Moro: se desencadena cuando dejamos caer hacia atrás la cabeza del niño, o bien ante un ruido fuerte. El niño levanta los brazos y los brazos hacia delante cerrándolos luego como si quisiera dar un abrazo. Este reflejo desaparece al cuarto mes.

Reflejo de la marcha automática: al contactar la planta del pie con una superficie lisa, como una mesa, y agarrándolo por las axilas, el bebé moverá las piernas como si quisiera caminar. Este reflejo desaparece en el primer trimestre.

Reflejo de succión: como su propio nombre indica, al poner en contacto un objeto (usualmente el pezón de la madre o un biberón) en la mejilla o en la boca del bebé, el niño la abre y efectúa un movimiento de succión.  Este reflejo tiende a desaparecer al cabo de un año.

Reflejo del hociqueo: si se estimula con un objeto la mejilla del bebé, este tiende a girar la cabeza, llevando la boca a la fuente de estimulación.

Reflejo de extrusión: consiste en la expulsión de cualquier alimento semisólido si lo pones en la parte anterior (lengua) del bebé. Suele desaparecer a los 4 meses de edad.

Reflejo de presión palmar y plantar: al contactar cualquier objeto con la planta de los pies o de las manos, éstos se contraen con fuerza como si quieran agarrarlo. Éstos reflejos desaparecen a los 4 meses.

Reflejo de Galant: la estimulación de la espalda, a un lado de la columna, da como resultado la rotación de la cadera a ese mismo lado. Este reflejo se mantiene hasta el año de edad.

Reflejo de arrastre: al colocar el bebé boca abajo, intentará mover sus piernas para avanzar gateando. Se puede apreciar más si pones los pulgares en sus pies, ya que le servirán de apoyo. Este reflejo desaparece a los 3 meses de vida.

Los reflejos primarios o arcaicos que perduran más de lo habitual - cuando ya se supone que deberían haber desaparecido -,  los reflejos anormales o la ausencia de éstos cuando debería tenerlos, pueden ser un signo de un problema en el sistema nervioso del niño.

La gastroenteritis aguda en los niños (desterrando falsos mitos)

La gastroenteritis aguda (GEA) es una inflamación de la mucosa gástrica e intestinal, habitualmente de causa infecciosa, que cursa con un cuadro de deposiciones líquidas en número aumentado que suele acompañarse de fiebre, vómitos y dolor abdominal.

¿Cuales son las causas de la gastroenteritis?

La causa más frecuente son las infecciones. Son producidas sobre todo por virus, (rotavirus y adenovirus son los más habituales) aunque también puedes ser causadas por bacterias (como Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Shigella...) o parásitos (Giardia lamblia).

Hay también otras causas menos frecuentes de diarrea, como son las infecciones no digestivas (una otitis media o infecciones de orina) y causas no infecciosas: intolerancia a las proteínas de vaca o gluten, introducción de nuevos alimentos inadecuadamente, dieta hiper o hipocalóricas, enfermedades inflamatorias intestinales como la enfermedad de chron o la colitis ulcerosa, enfermedades sistémicas como el hipertiroidismo o la fibrosis quística, toma de laxantes, antibióticos... pero como os decía, son causas mucho menos habituales de diarrea en niños.

¿Qué síntomas aparecen?

El síntoma principal de la gastroenteritis son las heces de menor consistencia y en mayor número. Éstas además pueden presentar sangre o moco. Otros síntomas son: la fiebre, náuseas, vómitos, y dolor abdominal tipo cólico. En general es un proceso que se resuelve solo. Suele durar 3-5 días, siendo normal hasta 2 semanas. Si bien es cierto que este cuadro puede prolongarse todavía más por la aparición de intolerancia a la lactosa o sensibilización a las proteínas de la leche de vaca.

¿Se contagia?

La respuesta es sí, de forma muy sencilla. Por ejemplo a través de agua, alimentos u objetos contaminados, o a través de las manos o con las heces. Es muy fácil el contagio en guarderías, colegios y hospitales.

¿Qué complicaciones pueden aparecer?

La más importante es la deshidratación. Cuando más pequeño sea el niño, más riesgo existe. Esto es debido a que tienen mayor proporción de agua, mayor superficie corporal, mayor gasto enérgetico e incapacidad para pedir agua. La forma más eficaz y precisa de valorar el grado de deshidratación de un niño, es determinando el porcentaje de pérdida de peso. En cualquier caso hay otros signos en los que nos podemos fijar para valorar si nuestro pequeño está deshidratado o no: si tiene mucosas secas, ojos hundidos, no tiene lágrimas, extremidades frías, decaimiento, taquicardia, sed, elasticidad de la piel disminuida....

¿Cómo se trata?

Existen muchos mitos alrededor del tratamiento de la gastroenteritis. Así, a la vista de nuevos estudios, han ido apareciendo nuevas recomendaciones y desterrando creencias que carecen de beneficio. Así pues:

- Soluciones de rehidratación oral: constituyen el tratamiento de elección de la gastroenterititis. Se pueden comprar en farmacias, y las hay de multitud de sabores, adaptándose a los distintos gustos de los niños. Son un método seguro, rápido, económico y no agresivo. Cuando un niño vomita, es necesario darle cada 5 minutos en pequeñas cantidades (sobre 5 mL), por ejemplo con una jeringa, sin forzar, para ir aumentando progresivamente las tomas según tolerancia. Si el niño vuelve a vomitar, hay que dejar reposar el estómago media hora, para volver a intentarlo posteriormente. Los sueros de rehidración oral tienen que tener unas características adecuadas (relación glucosa/sodio inferior a 2/1) y una osmolaridad similar a la del plasma de la sangre. Estas condiciones no la cumplen ni las soluciones caseras, ni el famoso aquarius que se da tantas veces a los niños con gastroenteritis. El aquariys de hecho, puede aumentar la diarrea por su elevada osmolaridad y escasez de electrolitos. Las únicas bebidas que se asemejan al contenido recomendado son Isostar limón y Nestea Limón.
Por otro lado los vómitos pueden producir hipoglucemia, que da lugar a aumento de cuerpos cetónicos en la sangre, que estimula el vómito. El uso de soluciones azucaradas en la gastroenteritis en las que predominen los vómitos y no la diarrea puede ayudar a romper este círculo.

- Realimentación precoz, en cuanto cesen los vómitos, reiniciando una dieta adecuada para la edad, sin restricciones, tan pronto como se corrija la deshidratación. No hace falta una dieta blanda. Esta es una idea muy extendida, apoyada en creencias pasadas. Se puede tomar una dieta normal, eso sí, sin exceso de grasas o azúcares simples (golosinas, chocolate, fritos...) se trata de una dieta SIN restricciones, pero CON sentido común.

- En caso de alimentación con lactancia materna, ésta se puede mantener sin problema.

- En caso de alimentación con fórmula, no se aconseja su dilución ni la utilización de fórmulas especiales (sin lactosa, hidrolizados...)

- El uso de antibióticos no está indicado generalmente. Esto es así por tratarse de procesos en su mayoría autolimitados. Además estos fármacos tienen poco efecto en estos cuadros, incluso pueden ser perjudiciales porque alteran la flora intestinal y favorecen el desarrollo de resistencias.

- Los fármacos antidiarreicos han sido desestimados en el tratamiento de la gastroenteritis en pediatría. Hoy en día existe la opción del racecadotrilo (tiorfan), que disminuye la secreción de agua y electrolitos en el intestino. Puede ser considerado en el tratamiento, ya que reduce la duración de la enfermedad, así como el número de deposiciones. En cualquier caso su uso debe restringirse a casos en el que las soluciones de rehidratación oral y las medidas de soporte sean insuficientes. No se debe usar más de 7 días.

- El uso de prebióticos y probióticos es controvertido. Mientras que algunos estudios sugieren que podrían ser un complemento eficaz para la gastroenteritis, en otros concluyen que no existe diferencia alguna con respecto a no tomar nada. En cualquier caso, parece que lo más efectivos podrían ser: Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii y Lactobacillus reuterii. De todos modos, es un tema que discutiremos en otro post.

Ulceras de Lipschütz

Las úlceras genitales no son una patología muy habitual en la pediatría. En el post de hoy os quiero hablar de un tipo de úlceras poco frecuentes, pero que se deben tener en cuenta en los diagnósticos diferenciales: las úlceras de Lipschütz.

Se trata de una entidad clínica de curso autolimitado (es decir, se resuelve solo), con síntomas propios de una infección por un virus, que se acompaña de úlceras dolorosas en la mucosa genital de niñas y adolescentes, sin inicio de las relaciones sexuales, en las que se descarta tanto una etiología venérea como el resto de causas habituales de ulceraciones genitales.

¿Por qué se produce?
La causa es desconocida. Parece tener cierta relación con la primoinfección por el virus de Epstein Barr, aunque también se ha relacionado con infecciones por otros gérmenes como ureaplasma, fiebre tifoidea, paratofoidea y VIH.

¿Qué sintomas produce?
Se inicia con una fiebre alta (mayor de 38 grados), malestar general, cansancio, dolor muscular, dolor de garganta, mucosidad nasal, tos, dolor de cabeza... En el transcurso de 3 o 4 días aparecen úlceras genitales múltiples, profundas, dolorosas, con un halo rojizo alrededor. Estas lesiones se resuelven de forma espontánea, en el transcurso de 2-4 semanas, sin secuelas ni recaídas.

¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico de úlcera de Lipschütz se relaciona sobre todo por la sintomatología, y se establece por exclusión de otras causas de ulceraciones genitales. Hay que descartar que la causa sea una infección venérea, es decir, contraída a través de una relación sexual (virus herpes simple, sifilis, lingranuloma venéreo, chancroide) así como otras causas menos frecuentes (enfermedad de Chron, síndrome de Behçet, liquen escleroso, pénfigo vulgar, eritema multiforme, pioderma gangrenoso, traumatismo, aftosis idiopátoca recidivante, eritema fijo medicamentoso...)

¿Cómo se trata?
El tratamiento es sintomático. Se pautan analgésicos o antiinflamatorios orales, y antibióticos tópicos para evitar las sobreinfecciones.