Mi bebé está estreñido

La primera pregunta que quiero hacer es... ¿Seguro que tu bebé está estreñido?
Muchas veces los padres tienen una falsa percepción sobre el hábito intestinal de sus bebés, y en realidad, estamos ante "falsos estreñimientos" o variaciones fisiológicas  "normales" de las deposiciones, que se pueden percibir como un problema pero realmente no lo son.

1. En primer lugar es necesario saber que en un bebé amamantado puede considerarse normal desde la evacuación frecuente (incluso de 10 veces al día las primeras semanas, con heces blandas, semilíquidas o grumosas), hasta 15 o más días sin hacer deposición, siempre que no haya molestias, durante un periodo transitorio entre el segundo y cuarto mes de vida. 
2. Los niños que reciben lactancia artificial suelen tener un ritmo intestinal distinto con respecto a los que reciben leche materna, ya que la artificial favorece el estreñimiento. Cuando a un niño previamente amamantado se le da un biberón con fórmula las heces suelen hacerse más firmes y menos frecuentes, y no por ello estar estreñidos. 
3. En bebés pequeños son frecuentes los "pujos". Están un buen rato apretando, se ponen rojos, a veces incluso lloran, hasta que consiguen hacer deposición. Pero esta no es dura, si no que incluso líquida. A esta situación se le llama "disquecia del lactante". Esto se produce porque el bebé no consigue coordinar la musculatura abdominal con la relajación del esfinter anal externo. Es como si empujaran pero con la compuerta cerrada. El bebé tiene que "aprender" a hacer deposición, y coordinar estos movimientos, y a veces puede tardar unas semanas. Pero esto no significa que esté estreñido. 

Si las heces son duras, y el lactante además manifiesta mucho malestar y una eliminación dificultosa puede justificarse la introducción de cambios en la dieta, bien mediante variaciones de la alimentación complementaria, o bien con el cambio a una leche artificial con fórmula "antiestreñimiento". 

La práctica de estimulación rectal, la administración de supositorios, enemas y laxantes orales están desaconsejados en estas edades. Las infusiones comerciales y algunos preparados "naturales" y remedios caseros tampoco tienen eficacia probada. 

¿Por qué se produce el estreñimiento?

El dolor que se produce con la deposición es una experiencia desagradable para el niño, que intentará evitar a toda costa. Este dolor puede producirse por hábitos dietétitos inadecuados, como una alimentación baja en fibra y escasa ingesta de agua, situaciones de tensión emocional, algunos fármacos, miedo a defecar o falta de tiempo.

Cuando el niño siente las ganas de hacer deposición y se niega a hacerla por el motivo que sea, lo que hace para ello es contraer el esfínter anal externo de forma voluntaria:"retiene la caca". Esta masa fecal queda acumulada en la ampolla rectal. Cuando esto se produce repetidamente "tengo ganas de hacer caca --> retengo la caca --> se acumula en el recto", lo que ocurre es una distensión progresiva del recto, pudiendo incluso llegar hasta el colon descendente, reteniendo todavía más cantidad de heces.
Cuanto más tiempo se mantenga ese bolo fecal ahí, más agua se absorberá, y por lo tanto las heces se harán más duras. Con ello, se hará más difícil su eliminación ya que se "impactará", pudiendo producir dolor abdominal. A veces lo que ocurre es que hay tal cantidad de heces en el recto, que finalmente acaba expulsándose por "rebosamiento", el niño mancha el calzoncillo o "se hace caca" sin darse cuenta: es lo que se llama encopresis.

Debemos evitar entrar en este círculo vicioso de "dolor al defecar / retención / acumulación de heces cada vez más duras / más dolor al defecar" con el tratamiento adecuado, que se basará en medidas conductuales, dietéticas y en el uso de preparados farmacéuticos si es necesario. Podéis echar un vistazo al tratamiento del estreñimiento aquí.


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¿Cómo tratar el estreñimiento?

Una buena parte de los niños que se ven en las Consultas de Gastroenterología por dolor abdominal son realmente estreñidos. Incluso en el Servicio de Urgencias, muchas veces acuden madres temerosas de que sus hijos tengan una apendicitis, cuando en realidad lo que tiene son muchas "cacas" acumuladas en su pequeña tripa.
El estreñimiento es un problema que afecta a muchos niños. A veces no se le da la suficiente importancia, pero puede tener consecuencias graves a la larga si no se trata de forma adecuada.

¿Por qué se produce?
Muchas veces se produce por cambios de rutina (retirada del pañal, infecciones), situaciones emocionales (nacimiento de un hermano, inicio del colegio) o pequeñas lesiones dolorosas alrededor del ano, como fisuras, que hacen que el niño deje de ir al baño. Otras veces el niño está entretenido, o simplemente no quiere hacer deposición en el inodoro del colegio. En cualquier caso, el niño va retrasando el momento de la defecación, de modo que las heces se irán acumulando, haciéndose más duras y voluminosas, por lo que tendrá más dolor con la defecación reforzando la idea del niño de retener las heces lo máximo posible.

Es importante saber que cuando se acumulan muchas heces en la ampolla rectal (la última parte del intestino), esta se va dilatando poco a poco, perdiendo la "sensibilidad" para poder enviar señales al cerebro de que hay que defecar. El cerebro es el que pondría en marcha todos los mecanismos necesarios para la expulsión de las heces (desde las "ganas de ir al baño", hasta la relajación de esfinteres y contracción de la musculatura para conseguir la salida del bolo fecal). En muchas ocasiones es tal la cantidad de caca que se acumula, que se produce la defecación por rebosamiento, y el niño mancha la ropa interior, generalmente en los lugares menos apropiados.  Estas son deposiciones con tendencia a ser líquidas y con muy mal olor, y a veces esto se confunde con diarrea cuando el problema es el contrario. En este caso ya estaríamos hablando de incontinencia fecal o encopresis.

¿Cómo se trata?
El objetivo será que el niño no tenga dolor con las deposiciones y reestablecer un hábito intestinal normal.

Educación del niño
Es necesario establecer una rutina defecatoria. El niño debe sentarse en el inodoro todos los días, a poder ser a la misma hora durante unos 5-10 minutos, sin exceder en cualquier caso los 15 minutos ya que si no el niño se aburrirá y rechazará ese momento del día. Mejor que este momento sea después de las comidas, para aprovechar el reflejo natural del organismo. La postura debe ser cómoda, y en los niños más pequeños es mejor que apoyen los pies.
Es necesario mantener una actitud positiva y nunca enfadarse ni regañar al niño si no consiguen hacer deposición. Las recompensas y los premios por el esfuerzo son una buena fuente de motivación. Es muy importante la paciencia. También es recomendable realizar un calendario donde el niño apunte cada deposición que realice. El ejercicio físico ayuda a restablecer el ritmo de las deposiciones, ya que favorece el movimiento intestinal.

La dieta
Es necesario que el niño tenga una dieta variada, incluyendo frutas, verduras, legumbres y cereales, para mantener un buen aporte de fibra.
Igual de necesario es la ingesta abundante de agua, para hidratar las heces y ablandarlas.

Tratamiento médico
Cuando las medidas educaciones y dietéticas no son suficientes, o nos encontramos con un estreñimiento moderado-severo, debemos administrar laxantes.
Uno de los laxantes más empleados en el momento actual es el polietilenglicol (el famosísimo Movicol o Casenlax). La ventaja que tiene con respecto a otros laxantes es que no se absorbe y tampoco se metaboliza. Tiene su acción únicamente en la luz intestinal, de modo que retiene el agua a ese nivel e hidrata las heces. Son medicamentos eficaces y seguros. Generalmente se emplea un sobre el día, que podrá ajustarse en función de la consistencia de las heces.
Otros laxantes muy empleados son la lactulosa (Duphalac) o las sales de magnesio (Eupeptina).
El tratamiento del estreñimiento a veces es prolongado: meses o incluso años. Lo ideal es mantenerlo durante unos meses, hasta conseguir un hábito defecatorio adecuado y que el intestino vuelva a su tono normal. Una vez logrado esto, podemos ir disminuyendo el laxante progresivamente hasta su retirada. En estos momentos los hábitos dietéticos y educaciones del niño adquieren de nuevo mayor relevancia para evitar recaídas.
En cualquier caso a veces el tratamiento puede prolongarse hasta años. Es necesario pensar que las consecuencias de no tratar el estreñimiento son sin duda peores que el tratamiento prolongado con laxantes como el polietilenglicol.