La invaginación intestinal en niños

La invaginación intestinal es la introducción de un segmento de intestino en la luz de la porción adyacente. Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal entre los 3 meses y los 6 años de edad, siendo más frecuente entre los 4 y los 12 meses.

¿Por qué se produce?
En la mayoría de los casos se desconoce la causa. Es la llamada invaginación primaria o idiopática, que ocurre sobre todo en lactantes alrededor del primer año de vida.
Cuando encontramos una causa subyacente, hablamos de la invaginación secundaria, que ocurre más frecuentementente en niños mayores. Suele deberse a divertículo de Meckel, pólipos, bridas, quistes, enfermedad celíaca...

¿Qué síntomas aparecen?
Suelen ser episodios de dolor abdominal brusco, acompañado de llanto, encogimiento de piernas, irritabilidad, sudoración y palidez. Se presenta a intervalos de 10-15 minutos entre los cuales el niño parece estar bien. El dolor abdominal de tipo cólico es la manifestación más frecuente. Progresivamente aparecen vómitos y deposiciones con sangre que característicamente se denominan "en jalea de grosella". Un pequeño porcentaje presenta diarrea, lo que hace que a veces se dificulte el diagnóstico. En algunos casos casos la invaginación se resuelve espontáneamente.


¿Cómo se diagnostica?
En la mayoría de los casos el diagnóstico lo sugieren los síntomas del niño y se confirma mediante una ecografía de abdomen, que constituye la prueba complementaria de elección.

¿Cómo se trata?
Ante una invaginación intestinal solemos inclinarnos por un tratamiento conservador, realizando una reducción con insuflación de aire, suero salino fisiologico o enema de bario. Si no se consigue la reducción de la invaginación de esta forma, o está contraindicada, el siguiente paso es el tratamiento quirúrguico.

Sobre la enfermedad celíaca en niños

La enfermedad celíaca es una intolerancia a las proteínas del gluten que cursa con una atrofia severa de la mucosa del intestino delgado. Como consecuencia, se produce un defecto en la utilización de los nutrientes de los alimentos.
Esta intolerancia es permanente, se mantiene a lo largo de toda la vida y ocurre en personas predispuestas genéticamente a padecerla.

¿Cuales son los factores de riesgo?
La ausencia de lactancia materna, la ingestión de cantidades elevadas de gluten, la introducción temprana de estos cereales en la dieta, el aumento de permeabilidad intestinal o la presencia de infecciones bacterianas o virales en personas susceptibles, pueden ser factores de riesgo.

¿Qué síntomas aparecen?
La sintomalogía clásica incluye vómitos, dolor abdominal, diarrea o estreñimiento, cambio de carácter (irritabilidad, apatía, tristeza), falta de apetito, estancamiento en la curva de peso y retraso del crecimiento. Estos niños suelen tener el abdomen prominente y escaso panículo adiposo, lo cual permite sospechar el diagnóstico con facilidad.
Sin embargo también puede haber formas silentes, de modo que muchas veces la enfermedad pasa desapercibida hasta la edad adulta.

¿A qué otras enfermedades se asocia?
Hay ciertas patologías que suelen relacionarse con la enfermedad celíaca. Pongo varios ejemplos:
- Dermatitis herpetiforme: son vesículas que aparecen sobre piel normal o enrojecida simétricamente en cabeza, codos, rodillas y muslos sobre todo. Además, suelen picar.
- Diabetes mellitus tipo I
- Deficit de Inmunoglobulina A
- Síndrome de Down
- Enfermedades tiroideas como la tiroiditis autoinmune
- Enfermedad hepática
- Vitíligo
- Alopecia areata
- Cirrosis biliar primaria

¿Cómo se diagnostica?
El primer paso a la hora de diagnosticar la enfermedad celíaca es un análisis de sangre. Se buscan unos determinados anticuerpos, que en caso de estar elevados, son más o menos indicativos de la enfermedad.
Hay también ciertos marcadores genéticos que nos ayudan con el diagnóstico. Sin embargo, la prueba de oro es la biopsia intestinal. En la enfermedad celíaca es muy característico encontrar una atrofia de las velollosidades intestinales.

¿Cómo se trata?
No existe un tratamiento farmacológico para la enfermedad celíaca. El único tratamiento es la retirada del gluten para toda la vida. Esto implica dejar de lado cebada, centeno, avena, triticale y trigo, así como productos derivados de los mismos: almidón, harina, panes, pastas alimenticias, etc.
Es importante seguir una dieta estricta. La ingestión de pequeñas cantidades de gluten puede producir lesión de las vellosidades intestinales, aunque no siempre estas lesiones tienen que ir acompañadas de síntomas.
Con la eliminación del gluten de la dieta, desaparecen los síntomas en más o menos 2 semanas y se produce la normalización de la mucosa intestinal en aproximadamente dos años.

¿Qué alimentos se pueden y no se pueden comer?
Los alimentos sin gluten, y por tanto permitidos son: la leche y sus derivados, todo tipo de carnes y vísceras frescas, congeladas y en conserva al natural. Pescados frescos y congelados sin rebozar y mariscos en conserva al natural o en aceite. Huevos. Verduras, hortalizas y tubérculos. Arroz, maiz, tapioca, así como sus derivados. Frutas. Todo tipo de legumbres. Azúcar y miel. Aceites y mantequillas. Café en grano o molido, infusiones y refrescos. Toda clase de vinos y bebidas espumosas. Frutos secos crudos. Sal, vinagre de vino, especias en rama y grano y todas las naturales.
Los alimentos con gluten, y por tanto, no permitidos: pan y harinas de trigo, cebada, avenoa o triticale. Productos manufacturados en los que en su composición figure cualquiera de las harinas ya citadas y en cualquiera de sus formas: almidones, almidones modificados, féculas, harinas y proteínas. Bollos, pasteles, galletas, bizcochos, tartas y demás productos de pastelería. Pastas de sémola de trigo. Bebidas malteadas. Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales: cerveza, agua de cebada, algunos licores, etc.
En cualquier caso hay alimentos que pueden tener gluten y con lo que tenemos que tener cuidado: embutidos como el chorizo, morcilla, etc. Productos de charcutería. Yogures de sabores y con tricotis de fruta. Quesos fundidos en porciones. Conservas de carnes. Patés diversos. Conservas de pescado con distintas salsas. Caramelos y gominolas. Frutos secos fritos y tostados con sal. Helados. Sucedáneos de café y otras bebidas de máquina. Colorantes alimentarios.
Así pues, es importante revisar siempre la etiqueta de los alimentos que damos a nuestros hijos.

Se ha de tener precaución con la manipulación de alimentos, en bares y restaurantes (tortilla de patata que pueda llevar levadura, patatas fritas hechas en freidoras que se utilizan también para freir croquetas o empanadillas, salsas ligadas con harina, rebozados, purés y cremas de verdura naturales a los que se añaden picatostes de pan de trigo, etc). e igualmente en comedores escolares (ejemplo: si un primer plato consiste en un cocido de alubias con embutido, no será válido retirar el embutido y servir las alubias al celíaco porque si el embutido lleva gluten, quedará en la salsa). Es necesario consultar la forma de elaboracion e ingredientes de cada plato, antes de su consumo.
Se evitará freir alimentos sin gluten en aceites donde previamente se hayan freido productos con gluten.
Hay que tener cuidado con las harinas de maíz y otras de venta en panaderías o supermercados. Pueden estar contaminadas si su molienda se ha realizado en molinos que también muelen otros cereales, como trigo o avena.
Como pauta general, deben evitarse todos los productos a granel, los elaborados artesanalmente y los que no estén etiquetados, donde no se puede comprobar el listado de ingredientes.

La celulitis bacteriana

Cuando los médicos hablamos de celulitis, no nos referimos a la celulitis o "piel de naranja" que afecta a muchas mujeres. La celulitis es un término médico que hace referencia a la infección localizada en la dermis y tejido celular subcutáneo.

¿Por qué se produce?
Se trata de una infección casi siempre producida por una bacteria. Las más frecuentes son Staphylococcus Aureus, Streptococo grupo A o Haemophilus influenza tipo B. Generalmente se produce como complicación de una herida, úlcera o dermatitis.

¿Cuales son los síntomas que aparecen?
Los síntomas típicos son: hinchazón, calor, enrojecimiento y dolor de la zona afectada. La lesión no suele estar indurada y los bordes no están bien delimitados. También pueden verse adenopatías regionales y síntomas como malestar general, escalofríos, etc. Las localizaciones más frecuentes son: extremidades, cara y zona alrededor de heridas.

¿Qué complicaciones pueden aparecer?
El tratamiento antibiótico en la fase temprana de la infección conduce a la curación sin secuelas, pero un retraso en el tratamiento puede originar la extensión por contigüidad, a través de la sangre o a través de los vasos linfáticos. Las complicaciones, en cualquier caso, son poco frecuentes: artritis, osteomielitis, o sepsis.

¿Cómo se trata?
Al ser una infección producida por una bacteria, el tratamiento será un antibiótico. Si se trata de una infección menor, suele pautarse amoxicilina-clavulánico. En infeciones más extensas o graves, así como en lactantes y niños pequeños, puede ser necesario el ingreso hospitalario para tratamiento antibiótico intravenoso. También suele ser de elección la amoxicilina-clavulánico, aunque como alternativa podría usarse la cloxacilina. La duración del tratamiento suele estar en los 10 días.

Faringoamigdalitis: ¿antibiótico sí o no?

En mi última guardia he visto muchos niños que acudían por fiebre y cuyo origen finalmente se localizaba en la garganta. Cuando estamos ante una faringoamigdalitis, como os comentaba en mi anterior post, la causa puede estar en un virus o una bacteria (siendo la más frecuente el Streptococcus pyogenes).
A "simple vista" es dificil acertar cuando la infección tendrá un origen vírico o bacteriano. Y aún cuando nos inclinamos por elegir una de estas opciones, cuando hacemos pruebas diagnósticas que nos ayudan a determinar la causa, nos llevamos sorpresas.

Algunos médicos optan por tratar sistemáticamente las faringoamigdalitis con un antibiótico. De hecho, algunas madres acuden a urgencias ya sabiendo lo que tiene su pequeño, porque le ha ocurrido otras veces, y te piden (a veces de malas maneras) que les recetes un antibiótico.
Hay que tener muy claro que en los niños la mayoría de las faringoamigdalitis son de causa vírica y se van a resolver solas con el paso de los días. No hace falta ningún tratamiento, sólamente ibuprofeno para aliviar la fiebre y bajar la inflamación. Los antibióticos actúan únicamente contras las bacterias, no actúan sobre los virus, por lo que si damos antibióticos por sistema, en la mayoría de los casos estaremos dando medicación sin necesidad.

Y dar antibióticos de forma injustificada tiene sus peligros y contraindicaciones. Y es algo que repito en urgencias guardia tras guardia. Dar antibióticos sin necesitarlos puede dar lugar a resistencias. Es decir, en el momento en que realmente se necesiten antibióticos, puede que ya no hagan efecto. Así mismo, los antibióticos siguen siendo medicamentos, y como tal, tienen sus efectos secundarios, no nos olvidemos.

Por ello es importante concienciar tanto a los padres como a los médicos. Considero que la mejor opción es confirmar primero que estamos ante una infección bacteriana (por ejemplo con un test de detección rápida o Streptotest) y realizar un cultivo de una muestra de exudado de las amigdalas o paladar. Debemos guiarnos así mismo por la evidencia epidemiológica y clínica de la que os hablaba en el anterior post. Así daremos antibiótico cuando realmente es necesario.

La faringoamigdalitis aguda en los niños

Ayer la guardia en el servicio de urgencias giró en torno a tres pilares: las gastroenteritis, los golpes y las faringoamigdalitis.
Ya había tratado la gastroenteriritis aguda en un post anterior. Los traumatismos no tienen mucha chicha, sobre todo desde el punto de vista pediátrico, así que hoy voy a tomar un tema algo controvertido desde el punto de vista del tratamiento: las faringoamigdalitis.

¿Qué es la faringoamigdalitis?
Se trata de un proceso que cursa con fiebre e inflamación del área de la faringe y amigdalas, pudiendo aparecer enrojecimiento, edema, exudado, úlceras, o vesículas.
Los responsables de este cuadro suelen ser virus o bacterias. En la mayoría de los casos (70-80%) el responsable suele ser un virus, sobre todo cuanto más pequeño sea el niño. Tanto es así que es muy raro o improbable que sea una bacteria el verdadero responsable de una amigdalitis en menores de dos años. De las bacterias que causan amigdalitis, la más frecuente es el estreptococo pyogenes, y es el único caso en el que el tratamiento antibiótico está definitivamente indicado.
La escarlatina (de la que ya hemos hablado en otro post) es una faringoamigdalitis asociada a una erupción característica y es debida a una cepa de streptococcus pyogenes que produce una toxina. En cualquier caso, es lo mismo que una faringoamigdalitis, pero que se acompaña de manifestaciones en la piel.
La faringoamigdalitis es una enfermedad infecciosa y por tanto, adquirida por contagio. Bien a través del aire (tos, estornudos), besos, respiración próxima entre las personas o por contacto directo a través de objetos contaminados por la persona infectada.

¿Cuales son los síntomas?
Es dificil distinguir una faringoamigdalitis bacteriana de una vírica simplemente guiándonos por los síntomas y signos. En cualquier caso hay ciertos datos que nos ayudan a distinguir una causa de otra.
Las faringoamigdalitis víricas suelen tener un inicio paulatino, y aparecen en cualquier momento del año. Pueden cursar con moco nasal, afonía, tos, conjuntivitis, diarrea o vesículas/úlceras en la garganta.
Las faringoamigdalitis bacterianas tienen un inicio más brusco. Son más frecuentes en invierno y primavera. Asocian fiebre más elevada, inflamación de los ganglios regionales, dolor de garganta intenso y petequias en el paladar y úvula.
En cualquier caso la diferenciación no es fácil ya que los síntomas pueden solaparse.

¿Qué complicaciones pueden aparecer?
En las faringoamigdalitis bacterianas pueden aparecer complicaciones locales por extensión a zonas contiguas: otitis media, sinusitis, mastoiditis, absceso periamigdalino o retrofaríngeo... aunque son raras, sobre todo si se ha recibido el tratamiento adecuado. Otras complicaciones más importantes son la fiebre reumática, la glomerulonefritis (afectación del riñón) y artritis reactivas. La fiebre reumática hoy en día es excepcional en países desarrollados.
Es interesante saber que las faringoamigdalitis de origen estreptocócico (bacteriano), al igual que las víricas, tienen una evolución autolimitada y tienen a curar solas. El motivo fundamental por las que se tratan es para evitar estas complicaciones.
Las faringoamigdalitis víricas no se suelen complicar y curar solas en pocos días.

¿Y cómo se trata?
Eso lo veremos en la próxima entrada del blog. Si es que la controversia del tratamiento de las faringoamigdalitis da para mucho!

La herpangina en los niños

La herpangina es una infección producida por un virus muy común en la infancia. Los más frecuentemente relacionados son los virus Coxsackie A y B.
Tiene un periodo de incubación de 3-6 días. Afecta sobre todo a menores de 4 años, aunque puede afectar a cualquier grupo de edad.

¿Qué síntomas produce?
Suele cursar con una fiebre de aparición brusca, acompañada de vesículas en la garganta de 1-2 mm de diámetro, blanco-grisáceas, con halo rojo alrededor, que tienen a agrandarse y ulcerar. La garganta suele aparecer muy roja y congestionada. Los niños además suelen referir dolor de garganta importante, lo que a veces les dificulta tragar y por ello muchas veces no quieren comer.

¿Cual es su evolución?
Al ser un proceso vírico, cura sólo. En unos 4-5 días el cuadro suele estar resuelto.

¿Cómo se trata?
No hace falta un tratamiento específico, simplemente paliar los síntomas. En caso de fiebre, dar el paracetamol o ibuprofeno habituales.  Es normal que los niños no quieran comer. Tenemos que entender que es un proceso doloroso, y que les molesta mucho al tragar. Por ello es recomendable aumentar la ingesta de líquidos y darles a los niños alimentos frescos y blanditos, ya que eso suele aliviar el dolor. Es importante también extremar las medidas de higiene para evitar el contagio.

Los cólicos del lactante

Algo que suele desesperar bastante a los padres es ver llorar a su bebé durante horas sin causa aparente. Llamamos cólicos del lactante a un llanto intenso durante al menos 3 horas, al menos 3 días a la semana durante al menos tres semanas en un bebé sano y bien alimentado.
Es un cuadro bastante frecuente, que afecta hasta 1 de cada 4 recién nacidos. Suele aparecer a los 15 días de vida y puede durar hasta los 4 meses de edad.

¿Cuales son sus causas?
Su causa principal es desconocida. Sin embargo, se considera que hay varios factores que pueden colaborar en su aparición. Pueden ser debidos a factores sociales y psicológicos, como una excesiva estimulación del bebé, una respuesta exagerada o ansiosa de los padres ante su llanto, cambios constantes en la rutina diaria, el cansancio y la inexperiencia de los padres (es más frecuente en el primer hijo). Puede existir una hipersensibilidad a los estímulos por parte del bebé.
También se consideran causas digestivas, como una inmadurez del aparato digestivo de los bebés, que tienen una mayor facilidad para que las fibras de la musculatura del intestino se contraigan dando lugar a los dolorosos cólicos y dificultad para expulsar los gases. Pueden influir alteraciones en la flora bacteriana intestinal, o el estreñimiento.
Ocasionalmente puede aparecer una intolerancia a la lecha de vaca subyacente. Por eso se puede probar a cambiar la leche a otra especial, o retirar los lácteos de la dieta de la madre en caso de lactancia materna exclusiva. Se ha pensado que algunos niños no absorben totalmente el azúcar de la leche, la lactosa, ocasionando así mayor cantidad de gases en su vientre por la fermentación de este azúcar por las bacterias que habitan el intestino. Hacia el cuarto mes de vida el intestino ya ha madurado lo suficiente, se absorbe mejor la lactosa, y los cólicos van cediendo.
En algunos casos se considera incluso una "variante de la normalidad" (niños irritables o llorones).

¿Cuales son los síntomas?
Lo característico de los cólicos del lactante son ataques de llanto de inicio y final repentino, inexplicables, diarios, más frecuentes durante la tarde y la noche, que pueden durar desde unos minutos hasta unas horas. El bebé suele encoger las piernas contra su abdomen y cerrar los puños, manteniendo un llanto vigoroso y con la cara enrojecida debido al esfuerzo. Suele acompañarse de "hinchazón" de la barriga y expulsión de gases. Cuando este episodio cede, el niño se encuentra con un aspecto normal. Los episodios no se acompañan de otros síntomas y el desarrollo psicomotor del niño es normal, con una adecuada ganancia de peso.

¿Cómo se diagnostica?
No se necesita ningún tipo de prueba para diagnosticarlo. Pero sí es necesario descartar que ese llanto e irritabilidad sean debidos a alguna enfermedad subyacente, sobre todo si se asocia a otros síntomas como fiebre, decaimiento, vómitos... El diagnóstico por tanto es de exclusión de otras enfermedades.

¿Cómo se trata?
No existen remedios universales para el cólico del lactante. Es importante entender que se trata de un cuadro benigno y autolimitado, ya que no suele durar más allá de los 4 meses de edad. Es por tanto importante armarse de paciencia.
Cuando un bebé llora hay que descartar las necesidades propias del bebé: comprobar que está limpio, no tiene hambre, frío, calor, que no esté incómodo... Hay que coger al niño en brazos para reconfortarlo, buscando la posición en la que se encuentre más tranquilo. Se le pueden dar masajes en la barriga o en la eslpalda, mecerlo suavemente o darle un paseo.
Si el bebé hace las tomas con mucha avidez, es posible que trague mucho aire. Para ayudar a eliminar los gases se puede sujetar al pequeño en forma vertical después de la toma, favoreciendo así que eructe. Si el niño toma lactancia materna, es importante poner la boca del niño al pecho de forma que coapten bien y totalmente. Si la alimentación es con biberón, poner éste de tal forma que la tetina contenga siempre leche y no aire, que el tamaño sea el adecuado y suficiente, y que el flujo de leche sea el correcto: ni que sea escaso, ni que desborde la capacidad del niño para deglutir.
Hay algunas posibilidades terapéuticas como el uso de la simeticona (el famoso Aerored), o el uso de probióticos (Lactobacillus reuteri) y los fitoterapéuticos (hinojo solo o en combinación con manzanilla, verbena y regaliz, como el famoso Colimil).

¿Algunos consejos?
- Alimentar al bebé de forma correcta
- Ayudarle a que expulse los gases: con masajes en la barriga o con movimientos de pedaleo de sus piernas.
- Puede estimularle el ano con una sonda.
- Poner el bebé boca abajo sobre sus piernas
- Hablarle y acariciarle suavemente mientas se le balancea
- Dar un paseo en el carrito
- Usar soluciones azucaradas, succión o chupete.
- Darle un baño caliente
- Poner un "ruido blanco" de baja intensidad, como un secador de pelo, una aspiradora o un calefactor, para favorecer la relajación y el sueño.

¿Cuando se debe consultar al pediatra?
Cuando aparecen signos de alarma: mal estado general, escasa ganancia de peso, fiebre, pausas respiratorias, mal color, convulsiones, hipotonía... Así mismo también se debe consultar si aparece los primeros días de vida o si persiste más allá del cuarto mes.